«Norge gjør det annerledes enn Sverige. Terrorforskeren Magnus Ranstorp filosoferer over dette på Twitter og peker på at Norge og Danmark har en annen styringsmodell enn Sverige som er desentralisert i regioner. Og kanskje er det noe av årsaken til at svenskene synes det går sent, men de har hittil ikke stengt landet så dramatisk som i Norge.» skrev jeg 13. mars. Lite ante jeg at to måneder senere skulle forskjellene være så store som de nå ser ut. Langt flere er innlagt på sykehus i Sverige.

https://www.vg.no/spesial/2020/corona/norden/

Helsepersonellet bærer en stor del av byrden selv om landet er satt på sparebluss med stengte høgskoler, universitet, videregående skoler, fabrikker og institusjoner. De eldre (over 70) er fortsatt bedt om å holde seg for selv, og holde god avstand til yngre generasjoner. Man handler on-line og går sine turer. Og venter på antistofftester og vaksine. Som alle andre. Apropos antistoffer, Hoffmann-La Roche som var ansvarlig for mye av markedsføringen av Tamiflu for over ti år siden, har satt av 400 millioner euro til antistoffproduksjon og distribusjon. Men det blir en annen historie.

I Norge åpner man opp, forsiktig, og om førti dager skal det meste være i gang igjen. Like mange dager som mellom 1. påskedag og Kristi Himmelfart, men det er vel en tilfeldighet. Om lag 2 prosent av den norske befolkningen er smittet, kanskje er det flere. På den svenske siden er det trolig 10-15 prosent. Men den største forskjellen er hvordan eldreinstitusjoner har blitt rammet i Sverige. Her er det innrømmet feilvurderinger og dårlig forberedelse, og for Norge er dette en manende utfordring. Men også i Danmark og Finland går det mot åpnere samfunn og større uvisshet.

Fra Tamiflu til Cochrane

I det forrige innlegget (30.4.2020) viste jeg til Cochrane og hvordan forskere med tilknytning til denne organisasjonen hadde vurdert hvor (lite) effektiv Tamiflu var mot virusinfeksjoner. Cochrane er  en organisasjon som påtar seg å vurdere effektiviteten av medisinske tiltak og holdbarheten i den forskningen som ligger til grunn for vår kunnskap.  https://www.cochrane.org/

Navnet Cochrane har organisasjonen fått etter Archie Cochrane, en forsker som la mye av grunnlaget for det vi kaller evidensbasert medisinsk vitenskap i dag.  Jeg hadde ham som lærer og gleden av å kjenne ham fra 1974 fram til hans død. Få lærere har betydd mer for meg. I disse koronatider har jeg undret meg på hva han ville ha tenkt og sagt om våre risikovurderinger og tiltak. Svaret får vi ikke, men jeg fikk lyst til å presentere hans selvbiografi, One man’s medicine. Som jeg for øvrig hadde gleden av å få lese i manuskriptform noen år før hans død.

Archibald Leman Cochrane, kalt Archie (12. januar 1909- 18. juni 1988) var født i Skottland. Familien var velstående, men faren døde under 1. verdenskrig og senere mistet Archie Cochrane to brødre i ung alder. Archie mottok flere stipendier og studerte naturvitenskap i Cambridge, og begynte som forsker i Toronto, men bestemte seg for å studere medisin. Han begynte sine medisinstudier  i 1931 i Wien, senere Leiden og avsluttet i London 1938. Archie Cochrane hadde en medfødt sykdom, porfyri, og trodde dette var årsak til seksuelle vansker. Han tok kontakt med psykoanalytikeren Theodor Reik, som var elev av Sigmund Freud. Han bodde da i Berlin, men måtte flykte til Wien og senere Haag på grunn av nazistenes jødeforfølgelse. Archie Cochrane fulgte ham i denne tiden, og i tillegg til å studere psykoanalyse og medisin perfeksjonerte han sin tysk og lærte nederlandsk. Han ble skuffet over psykoanalysen, og mistet troen på denne retningen som vitenskap. Skuffelsen styrket hans ovebevisning om at all medisinsk behandling skulle ha en vitenskapelig troverdig bakgrunn.

Han ble tidllig klar over trusselen fra fascistene og nazistene, og under den spanske borgerkrigen deltok han i en britisk ambulanseenhet. Det var før han ble ferdig utdannet lege. Han meldte seg som sanitetsoffiser i den britiske hæren ved 2. verdenskrig, men ble tatt som krigsfange i 1941. Selvbiografien begynner med arbeidet som lege i fangeleiren.

«Ärzte sind überfllüssig». Det fikk Archie Cochrane høre av tyske offiserer i fangeleiren i Saloniki da han ba om assistanse til å hjelpe sine medfanger. Han var medisinsk ansvarlig i krigsfangeleiren. Hver dag kom det tjue nye pasienter med alvorlige ødemer som han tilskrev hypoproteinemi. Han førte statistikk over tilfellene, og oppdaget til sin forskrekkelse at insidensen var raskt økende. Så raskt at han endret diagnosekriteriene underveis for ikke å få så dramatiske kurver.  I denne situasjonen, med elendige matforsyninger, bestemte Archie Cochrane for å gjøre et kontrollert eksperiment. Han valgte ut tjue menn, alle med ødemer til over knærne. De ble fordelt på to avdelinger. Den ene gruppen ble gitt gjær, den andre C-vitaminer. Han hadde bestemt seg for å måle urinmengden, men måtte klare seg med vannlatingshyppighet som effektmål. De første to dagene skjedde det ikke noe. Den tredje dagen viste det seg at den gjærbehandlede gruppen hadde større vannlatingsfrekvens og fjerde dagen var det åpenbar forskjell mellom gruppene. I tillegg følte åtte i gjærgruppen seg subjektivt bedre mens C-vitamingruppen ikke merket forskjell. Archie Cochrane brukte resultatene overfor tyskerne og argumenterte for at det forelå alvorlige tilfeller av «våt berberi», og at de var ansvarlige. Dette forsøket, ikke randomisert, med dårlig målte endepunkter, og kanskje til og med en fullstendig feilaktig hypotese, hadde dramatiske konsekvenser for fangene i Saloniki. Tyskerne lot seg overbevise om at de var i ferd med å sulte dem ut, og forsyningene ble bedret. En kliniker med epidemiologisk legning var tydeligvis ikke overflødig lenger.

Archie Cochrane studerte i Cambridge på en tid da den politiske fargen hos britiske akademikere varierte mellom rosa og mørkerødt. Hans eget politiske syn er farget av et år i borgerkrigens Spania, nazistenes fremmarsj, og den røde armes fremferd ved befrielsen av krigsfangeleiren.  Som nevnt hadde han gode språkkunnskaper og under fangenskapet lærte han seg russisk av sovjetiske krigsfanger. Før utskipningen til Midtøsten hadde han også forsøkt seg på arabisk, men det fikk han liten glede av.

Han kom tilbake til Storbritannia som politisk temmelig desillusjonert. Hans skepsis til verdens ismer var dyp og grunnfestet, men han kalte seg fortsatt sosialist. Etter krigen følger en karriere med epidemiologisk forskning, diplomutdannelse ved London School of Hygiene and Tropical Medicine, og i 1948 blir han knyttet til Cardiff University School of Medicine som han beholder kontakten med resten av livet. Hans forskning blant gruvearbeidere og befolkningen i Rhonnda Fach i Wales ble grunnleggende for epidemiologisk forskning og ikke minst for senere utvikling av randomiserte kontrollerte forsøk.

Archie Cochrane kom tilbake fra krigen ikke bare skeptisk til politiske ideologier, men også til grunnlaget for medisinsk praksis og gjeldende kunnskap. Han har hele tiden med seg en spørrende holdning overfor medisinske sannheter, og angriper disse med vitenskapelige metoder. Blant hans viktigste publikasjoner er kanskje Effectiveness and Efficiency, Random Reflections on Health Services som kom i 1972. Det var, og er fortsatt en liten bok om hva helsevesenet gjør, hvorfor og hvordan. Han følte han måtte skrive boken fordi han oppfattet oss utøvere som irrasjonelle. Han var misfornøyd med tittelen. Det var forleggeren også, men boken ble en suksess. Den ble oversatt til fem språk, og siste utgave (tror jeg) kom i 1999.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC351867/figure/fig1/?report=objectonly

Hans epidemiologiske forskning var bred og handlet om screening (siling) som metode for kartlegging av helseskader, standardisering av metoder, årsaksutredning og bruken av randomiserte kontrollerte forsøk. Hans lille eksperiment med EKG tyding blant kardiologer og hvordan de varierte i sine tolkninger ga opphav til følgende refleksjon; gir man et sett EKG til mange nok kardiologier vil alle til slutt få diagnosen normale.

Hans selvbiografi som første ble utgitt etter hans død er en spennende beretning om et fargerikt, men kanskje ensomt liv til en person som har betydd svært mye for epidemiologien. De siste årene av sitt aktive liv var han foreleser ved det internasjonale seminariet i hjerte-karepidemiologi som arrangeres hvert år rundt om i verden. Det er flere av oss som med glede husker hans klare, humoristiske og gjennomtrengende forelesninger der det ble satt spørsmålstegn ved svært mange av de sannheter vi var oppdradd med. Utenom forelesningene var han et naturlig midtpunkt i en internasjonal forsamling, han kunne kommunisere flytende på de fleste verdensspråk. Hans noe direkte syn på diverse ismer gjorde ham nok ikke helt stueren i toneangivende kretser, men hans klare tale var en velsignelse i miljøer der politiske utsagn stort sett var konturløse.

Archie Cochranes arbeider anbefales alle som er interessert i et rasjonelt grunnlag for helsearbeidet, det være seg folkehelse med forebyggende tiltak, klinikk, pleie, behandling eller omsorg. Biografien er en utmerket introduksjon til hans rikholdige produksjon og gir samtidig en spennende bakgrunn for de siste månedenes hendelser. Jeg skulle gitt mye for å vite hva han ville si.

A. L. Cochrane, One Man’s Medicine, An Autobiography of Professor Archie Cochrane, The Memoir Club, British Medical Journal 1989

A.L. Cochrane, Effectiveness and Efficiency, Random Reflections on Health Services, Royal Society of Medicine Press 1999

Fortsatt ingen behandling mot COVID-19

Hittil er det registrert over 3, 6 millioner bekreftede tilfeller av COVID-19 pasienter i verden. En kvart million er døde. Kineserne rapporterte at 15 prosent av de syke ble så dårlige at de behøvde behandling, og 5 prosent ble meget syke med respirasjonssvikt. Disse tallene har holdt seg også når sykdommen ble verdensomspennende.

Fortsatt har vi ingen spesifikk behandling. Forsøkene med remdesivir, et middel som ble utviklet mot ebola har ikke vist noen overbevisende effekt (Wang et al 2020).

Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. The Lancet, April 29, 2020. www.thelancet.com