Stikkord: EUROMOMO

Coronatiden- en reise inn i det ukjente (14. mai 2020)

Modellering – den svenske modellen og alternativene

Sverige har valgt en annen vei enn de fleste andre land i arbeidet mot COVID-19 epidemien. Man har gitt råd om sosial distanse og fysisk avstand, men uten å stenge landet ned. I første omgang ble for eksempel ikke universiteter og videregående skoler stengt ned, heller ikke barer og restauranter. Men man oppfordret til hjemmekontor, og ikke minst, at eldre 70+ holdt seg for selv.

Hvilke konsekvenser dette kommer til å få i forhold til for eksempel nabolandene i nord, får vi ikke vite før om et par år, men forskere fra Umeå universitet, London og Østerrike har forsøkt seg på en konsekvensanalyse der de vurderer effektene av ulike tiltak(1). Det handler med andre ord om modellering, men basert på så mye empiriske data som mulig. Modellering har fått et blandet rykte etter at Neil Ferguson og hans gruppe fra Imperial College spådde et scenario med opptil 250 000 dødsfall i UK om man ikke satte i verk strenge tiltak. Og flere modeller har blitt presentert, med resultater som viste at 60 prosent av alle amerikanere skulle bli smittet og 1,6 millioner døde, til at denne sykdommen kommer til å være som en litt streng influensa. Problemet for de som arbeider med modellene er at data er usikre, til dels basert på hvor langt epidemien har kommet i forskjellige land. Dermed må resultatene sprike slik en ser fra figuren nedenfor.

Figuren er hentet fra https://peterattiamd.com/covid-19-whats-wrong-with-the-models/

Det viktigste tallet i smittespredningen er R0, (reproduksjonstallet) hvor mange en smittet selv vil smitte, men også hvor fort en person smitter videre. Det varierer med hvilke grupper vi snakker om, og om vi klarer å påvirke kontaktraten.

Modell med svenske data

I denne analysen har forskerne gått ned på kommunenivå. De har vurdert betydning av mobiliteten mellom folk i forhold til demografi, og altså ulike scenarier for å hindre smittespredningen, og konsekvensene for tidsforløp, behov for helsetjeneste, og dødelighet, samt kostnader. Alt i forhold til Sveriges kapasitet for intensivbehandling.

Man ser for seg to strategier: a) suppresjon der man ønsker å redusere antall nye tilfeller. Det vil si at R0 går mot verdier <1, da faller stadig antall nye syke, og b) skadebegrensning der man ikke stopper epidemien, men tar hånd om de syke og beskytter de svakeste. Her vil R0 holde seg rundt 1 inntil epidemien gradvis avtar til dels på grunn av økt immunitet i befolkningen.

 

I analysen har man tatt for seg utviklingen i Sverige fra 24. februar og skrevet den fram til 1. september, 2020. Effekt av tiltakene måles ut fra behovet for intensivbehandling, sykehusinnleggelse og dødelighet. Forskerne delte befolkningen i følgende aldersgrupper 0-59, 60-79 og 80+, og forutsatte fem strategier med økende grad av innsats og kontroll

  1. Ingen intervensjon.
  2.  Beskjeden fysisk avstand mellom folk i alderen 0-59, moderat avstand for folk 60+
  3.  Beskjeden fysisk avstand mellom folk i alderen 0-59, moderat økt avstand for folk 60+
  4.  Moderat økt fysisk avstand mellom folk i alderen 0-59, betydelig økt fysisk avstand for folk 60+, og økt grad av isolering av smittede individer.
  5. Som ved d), men med ytterligere av isolering av smittede individer.

Forskerne beregnet kontaktratene mellom ulike individer i disse fem strategiene. For den første ville det bety at man ikke gjorde noe som helst, men lot epidemien spre seg og overlot til helsevesenet å ta seg av de som ble for syke til å være hjemme.  Modellen opererer med følgende kategorier: sårbare, eksponerte, infiserte, sykehusbehandling, intensivbehandling, døde og tilfrisknede. De som var infisert ble delt i to grupper, de som måtte til sykehus og de som hadde milde symptomer. I denne modellen ville det være 5 av 6 syke. Strategi b-e er karakterisert ved økende grad av sosial distanse og fysisk avstand. Det betyr at kontaktratene mellom individene faller slik som det er vist nedenfor:

  1. Ingen forandring. 100% kontakt
  2. 25 % reduksjon for alderen 0-59 år, 50 % reduksjon for 60+
  3. 25% reduksjon for alderen 0-59 år, 75% reduksjon for 60+
  4. 50% reduksjon for alderen 0-59 år, 90% reduksjon for 60+, og kortere infeksjonsperiode med 3,3 dager ved økende isolering
  5. 50% reduksjon for alderen 0-59 år, 90% reduksjon for 60+, og kortere infeksjonsperiode med 3 dager ved økende isolering

I tabellen nedenfor er gjengitt hvordan kontaktraten er tenkt variere mellom disse gruppene:

Modellen er basert på en rekke parametere, noen er hentet fra annen forskning, men de som omfatter data om infeksjonen i Sverige er basert på tilgjengelig informasjon om prevalens, dødsfall, intensivbehandling og helsetilbud.

 

Behov for intensivbehandling

Ved det første scenariet, at man lot epidemien gå sitt løp, ville behovet for intensivbehandling i begynnelsen av mai i år gå opp 10 000 per dag. Ved alternativ d) der man la opp til moderat økt fysisk avstand for folk i alderen 0-59, sterk fysisk avstand for folk 60+, og økt grad av isolering av smittede individer ville behovet være under 500 plasser per dag. Ytterligere innstramming hadde ikke store konsekvenser for slike plasser. Totalt sett ville et halvt år med ukontrollert epidemi kostet over 250 000 dager med intensivbehandling, mens alternativ d) ender opp med ca 50 000 dager. Hva resultatet endelig blir får vi se om noen måneder.

Dødsfall

 De ulike scenariene har store konsekvenser for antall døde over den tidsperioden forskerne bygget sin modell, dvs. fram til 1. september 2020. Her varierte de samlete COVID-19 dødstallene fra 5000 i scenario e) til over 40 000 i a), der man altså ikke gjør noe for å bremse utviklingen. Samtidig vil scenario d) lede til vel 8000 dødsfall. Her har man ikke tatt med dødsfall som kan fremkomme på grunn av tiltakene, det vil si utsatte operasjoner og andre konsekvenser. Av de vel 40 000 dødsfallene man ville sett ved scenario a) er halvparten knyttet til manglende intensivkapasitet.

Kostnader

Analysen peker også på hva de ulike tilnærmingene vil koste helsevesenet i Sverige. Scenario a) vil koste 20 milliarder svenske kroner, mens d) og e) vil komme på henholdsvis 5 og 4 milliarder SEK.

Konklusjon

Forfatterne konkluderer med at en kombinasjon av moderat fysisk distansering (sosial distanse) og å beskytte de eldre og svakere i befolkningen er en effektiv vei å gå for å redusere dødstallene og utgiftene til helsetjenesten.  Analysen understreker også at mindre effektive metoder for å redusere skadevirkningene vil bety at man fort kommer opp i sykelighet som overgår kapasiteten for intensivbehandling.

  1. Joacim Rocklov  COVID-19 healthcare demand and mortality in Sweden in response to non-pharmaceutical (NPIs) mitigation and suppression scenarios doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.20.20039594

Note:

Artikkelen er publisert på nettet før den har gjennomgått peer review, men så langt jeg kan se virker antagelsene rimelige.

Euromomo

Siste tallene for Europa foreligger i dag. Det er små forandringer, men Spania viser ikke lenger noe overskytende antall dødsfall. Italia blekner noe og Sverige beholder sin plass i Norden, men tallene flater ut.

https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps

Coronatiden- en reise inn i det ukjente (30. april 2020)

The eminent president eller Dr Trump takes care of you.

Det har gått syv uker siden Norge stengte, og nå åpner landet langsomt. Men forventningene i Norge havnet i skyggen av desinfiserende midler fra the White House.  President Trump klarte å overgå seg selv da han svingte opp med klorin og ultrafiolett lys. En skarve virusepidemi er ingenting, den skyller vi bort, og i november er det over. Da er økonomien i gang igjen. Giftsentralene kom på banen og sendte ut advarsler. Drikk ikke blekemidler eller desinfeksjonsmidler, og injiser dem ikke. Advarslene var, og er nødvendige. Det har vært en økning i rapporter om inntak av rensemidler fra januar til mars 2020 på over 20 prosent i USA. Ikke nødvendigvis forårsaket av COVID-19 frykt, men det faller sammen i tid for råd om å vaske og desinfisere flater som mange mennesker tar i. Disse rådene tok presidenten på alvor og sendte videre til sine medisinske rådgivere. Som dette: https://www.youtube.com/watch?v=BalDN6iGYpE

President Trump kommer til å gå inn i historien som en «con man», en svindler, men han er ikke den første som har gitt dårlig funderte råd ved store sykdomsutbrudd.

Husker vi Tamiflu?

Neuraminidase hemmere, som oseltamivir (bl.a. Tamiflu) ble godkjent som et antiviralt middel av US Food and Drug Administration i 1999. Grunnlaget for vedtaket var en rekke randomiserte kontrollerte forsøk og meta-analyser som viste at det var effektivt og trygt.  Tamiflu ble markedsført av det sveitsiske firmaet Hofmann-La Roche, et gammelt farmasøytisk foretak. Det var også Roche som sto bak de fleste av forsøkene med dette medikamentet. I årene 2005 til 2009 anbefalte WHO, CDC og European Medicines Agency at oseltamivir skulle godkjennes som influensaprofylakse og tidlig behandling, og at det var nødvendig å bygge opp lager at dette medikamentet. Men etter hvert ble det reist tvil om medikamentet virkelig var effektivt.

 

I dag kalles historien en fiasko. Hva var det som hendte?

Det begynte med enkelte rapporter fra Japan om at barn som hadde fått oseltamivir oppførte seg annerledes allerede det første døgnet, og senere kom større studier som antydet at om lag halvparten av barna ble påvirket. Dette kunne ikke bekreftes i Storbritannia, men i Japan ble det lagt inn en advarsel om slike symptomer hos barn. Globalt ble det rapportert om hallusinasjoner og bevissthetstap. Flere studier og kontroverser fulgte, nå var også Cochrane Collaboration (et frittstående institutt som vurderer medisinsk kunnskap) på banen for å studere effekt og sikkerhet. De skrev flere rapporter og fram til 2009 hadde de ingen innsigelser. Det året henvendte en japansk pediater, Dr Hayashi seg til Cochrane Collaboration og påpekte at de i sine tidligere vurderinger ikke hadde gjort en selvstendig vurdering av det underliggende datamaterialet, og dette ledet til en ny analyse(1). Denne omfattet 20 randomiserte forsøk, åtte studier om komplikasjoner var upubliserte og ble ekskludert. Konklusjonen på rapporten i 2009 var at det var en viss effekt overfor influensa men at opplysninger om sjeldnere bivirkninger enten var av dårlig kvalitet eller underrapportert.  

Cochrane collaboration besluttet derfor å gå gjennom alle data fra de kliniske studiene på nytt. Det skulle vise seg å bli en meget langvarig historie.Teamet måtte påberope seg offentlighetsprinsipper for å få fram de søkte om. Blant annet hadde de godkjennende organene WHO, CDC,US FDA og EMA, og European center for disease prevention and control ikke hadde fått seg forelagt alle tilgjengelige data.

I april 2014 år ble den nye reviderte vurderingen offentliggjort. Her beskrev de hvordan de hadde søkt i elektroniske databaser, arkiver og direkte med produsentene for å få alle data (2). De ba også om studieprotokoller og rapporter, tusenvis av sider.  Alle forsøk var sponset av produsentene. Cochrane teamet påviste muligheter for systematiske feil og skjevheter i studiene og at opplysninger om bivirkninger var utelatt, men konkluderte med at oseltamivir og beslektede preparater har en liten ikke- spesifikk effekt på influensasykdommens varighet. Og at bruken øker risiko for kvalme, brekninger og psykiatriske symptomer. Teamet er tydelige med at den virus-spesifikke effekten som produsentene viser til ikke kan belegges med kliniske data.

 Hva viste egentlig Cochraneteamet?

Cochranerapporten peker på flere generelle forhold ved godkjenning av legemidler og stiller en rekke spørsmål som for eksempel hvordan det kunne ha seg at man ikke så noen nevropsykiatriske bivirkninger i forsøkene. Handlet det om statistisk styrke, eller var det noe som ble underslått?Hvordan skal studier som har et åpenbart folkehelseaspekt finansieres, hvem skal ha innsikten, for ikke å si oversikten?Hvem bestemmer når studien og oppfølgingen skal avsluttes?

Teamet peker også på at kontrollorganer som WHO, EMA, FDA, CDC i for liten grad har gått inn i studiene og at de dermed baserte sine vurderinger på studier av lav kvalitet.

“In other words, benefits had been overplayed, and harms had been underplayed in the reporting of the trials”.

Hva har dette med COVID-19 å gjøre?

Bare at i øyeblikket foregår det store forsøk med enorme økonomiske konsekvenser. Transparens, gjennomsyn og uavhengig kontroll er nødvendig for at vi ikke skal komme galt avsted. Remdesivir har blitt omtalt som medikamentet som leter etter en sykdom. Det er mulig COVID-19 er den sykdommen, men sporene fra Tamiflu skremmer. Roche tjente milliarder av dollar. Den økonomiske effekten har aldri blitt målt.

1.         Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;339:b5106.

2.         Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014(4):CD008965.

Utviklingen fra EUROMOMO om overskytende dødsfall

Uke 17 er tilgjengelig og viser en viss tilbakegang i overskytende dødsfall noe som må tolkes som en utflating i stigningen de siste par ukene. Går det mot bedre tider?

https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps/

Konkurrerende dødsfall eller sykelighet

En kollega kontaktet meg for noen uker tilbake og fortalte at det var færre innleggelser for akutte hjerte- og karsykdommer nå i disse koronatider. Sykehuset var ikke på noen måte overbelastet, og ingen hadde blitt avvist eller sendt andre steder. Det var ganske enkelt færre

innleggelser. Omtrent samtidig kom en rapport fra Italia, publisert i New England Journal of Medicine som viste tilsvarende mønster.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009166?query=RP

DOI: 10.1056/NEJMc2009166

Her viser man at det var en tydelig nedgang i slike innleggelser i nord Italia den første tiden av epidemien. Samtidig vet man at total dødelighet i området økte mer enn det som kunne forklares av COVID-19. Undersøkelsen peker på muligheten av at flere døde fordi de ikke tok kontakt med sykehusene, og understreker at befolkningen ikke må unnlate å søke om hjelp. Det er fortsatt et intakt helsevesen.