Dagboksnotater og refleksjoner om Covid-19 fra 13. mars. Mest om Sverige og Norge

18. november 2020

Siden 13, mars har jeg skrevet om covid-19 med uregelmessige mellomrom. Det har gått åtte måneder, og for egen del fant jeg det nødvendig å gå tilbake i tid for å se hvordan jeg har tenkt i løpet av denne tiden, spesielt når det gjelder Norge og Sverige. Jeg har plukket ut avsnitt som kanskje er av interesse for andre enn meg selv, spesielt i lys av at vi nå går inn i noe som minner om nedstengning i Sverige (selv om ordet knapt brukes) og at Norge nesten gjør noe liknende på tross av en noe annerledes smittesituasjon. Oppsummeringen er kronologisk og strekker seg fra 13. mars til 23. oktober i år, spesielt interesserte kan søke på dato for innlegget for å se nærmere på detaljene.

13. mars 2020

Dette er første innlegget om tiden etter at Norge stengte 12.03.2020. Håper å kunne gi inntrykk og synspunkter om noe som ingen av oss hadde trodd vi skulle være med på, en pandemi. En verdensomspennende sykdom som sprer seg ukontrollert. Hvordan reagerer vi, hva gjør vi for å hindre spredningen, og hvilke konsekvenser får dette for våre liv?

I går kveld begynte det. Kl. 18:00 stengte Norge alle offentlige kulturarrangementer, tatueringssteder, frisører, barnehager, skoler, universiteter og høgskoler. Alt som kan samle mennesker skal ned på laveste nivå. På engelsk heter «social distancing», visstnok Trumps dårligste gren om vi skal tro NY Times. Og da er det kanskje håp.

Norge gjør det annerledes enn Sverige. Terrorforskeren Magnus Ranstorp filosoferer over dette på Twitter og peker på at Norge og Danmark har en annen styringsmodell enn Sverige som er desentralisert i regioner. Og kanskje er det noe av årsaken til at svenskene synes det går sent, men de har hittil ikke stengt landet så dramatisk som i Norge. Samtidig står Agnes Wold opp for Anders Tegnell og forsvarer hans litt forsiktige tilnærming. Hva er det egentlig vi står overfor?

Tiltakene, myndighetene og tilliten

Både i Norge og Sverige har folk tillit til myndighetenes tiltak. Foreløpig. I Norge snakker man om dugnad, i Sverige om solidaritet. Samtidig spør svenskene seg om hvorfor de er mindre restriktive enn nabolandene. Men det er stille i gatene. Politikerne vedtar store økonomiske gavepakker for å bremse konsekvensene av tiltakene. Og man spør om hvor lenge dette skal vare. I et intervju tippet jeg at vi nådde toppen i juni i år. Skulle kanskje ha sagt mai. Men så kommer det til å fortsette i et par år, kanskje.

Hvordan skal vi se på denne coronatiden som vi er på vei inn i? DS Jones artikkel i New England Journal of Medicine om «History in a Crisis» gir grunn til ettertanke. (1)

Dag 1 er på hell. Siste notering i Sverige var 775 smittede mens Norge hadde kommet opp til 621 per 12.03.20 FHI.

(https://www.folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/utbrott/aktuella-utbrott/covid-19/aktuellt-epidemiologiskt-lage/)

1.         Jones DS. History in a Crisis – Lessons for Covid-19. N Engl J Med. 2020.

17.03.2020

Den flytende nevneren

Antall døde stiger i både Sverige og Norge. De følger hverandre med en faktor på omtrent 2, som man bør vente for to land der det ene har dobbelt så mange mennesker. Men tallene er små. og usikkerheten selvsagt stor. Likevel, begge lands myndigheter regner med en jevn økning i antall døde i ukene fremover. Hvor lenge vet ingen. Antallet som er testet er også forskjellige, relativt sett noen flere i Norge enn Sverige. Vi vet ikke hvor mange som er smittet, og dermed får vi problemer når vi skal beregne hvor farlig COVID-19 egentlig er. Gjennomsnittlig. Vi har en flytende nevner i brøken av døde dividert med antall smittede.

En flytende nevner betyr at vi ikke vet hvor mange som er smittet. Det er et problem som mange forsøker å løse, blant annet ved å simulere hvordan mennesker beveger seg i et samfunn. I artikkel i Science fra 16. mars i år rapporterer en forskningsgruppe om hvordan de utviklet en matematisk modell som simulerte hvordan infeksjonen kunne spre seg (1). Modellen baserte seg på mobilitetsdata mellom 375 kinesiske byer under vårfesten (Chunyun) i 2018. De delte infeksjonene i to grupper, de som man hadde kjente til, og de som ikke ble registrert. Ut fra modellen beregnet man transmisjonsraten for de to gruppene og kom fram til at 79 % av smittespredningen ikke ble registrert. Dette passer med at nevneren bør økes med nesten tre ganger for å gi et mer realistisk bilde av hvor mange som egentlig er smittet i befolkningen.

Folk spør om tiltakene mot utbredelsen står i forhold til hva vi vinner. Det er i øyeblikket et umulig spørsmål. Men vi står mellom å forsøke å gjøre noe, og å la være. De siste er ikke et alternativ.

1. Science  16 Mar 2020: eabb3221DOI: 10.1126/science.abb3221

23. mars 2020

13. mars skrev jeg følgende: Dag 1 er på hell. Siste notering i Sverige var 775 smittede mens Norge hadde kommet opp til 621 per 12.03.20 FHI. I dag, 10 dager senere har tallet for Sverige kommet opp i 1906, og Norge 1926, men dette endrer seg hele tiden. Viktigere er det at indikasjonen for å bli testet, eventuelt diagnostisert, varierer mellom landene og over tid. Dette gjør sammenligninger svært vanskelig. Dødelighet er sikrere, men også her kan forskjeller i hvordan man registrerer dødsårsaker påvirke resultatene. Per i dag er det sju dødsfall i Norge, og tjueen i Sverige. Det mest trolige er at de to landene følger hverandre, slik de nesten alltid gjør når det gjelder sykelighet og dødelighet.

26. mars 2020

I dag har det gått to uker siden Norge stengte ned. Den dagen, 12.03.2020, var det registrert 621 smittede i landet, ingen dødsfall. Nå er det over 3000 kjente smittede og 14 døde hittil. I de to ukene som har gått har vi lært mye om å holde avstand, og ordet sosial distanse blir nyordet i 2020. Matematiske begreper som eksponentielle kurver og geometriske rekker har fått nytt liv. Både læringskurvene og smittekurvene er bratte slik som kurven for de første måneden i USA:

Men vi har også sett hvordan andre land opplever langt mer dramatiske scener enn det vi ser på vårt hjemlige plan, og at det internasjonale samarbeidet svikter når det røyner som verst. Egen intern solidaritet er blitt satt på prøve når våre lokale helligdommer, hytter og landsteder, blir erklært utilgjengelige.

Et naturlig eksperiment

I nabolandet Sverige legger man seg på en annen strategi. To land med mye til felles, blant annet helsesituasjonen, valgte ulike tilnærminger selv om målet selvsagt er det samme. For to uker siden begynte i virkeligheten et stort såkalt naturlig eksperiment der forsøksobjektene (les: innbyggerne) var tilfeldig fordelt til to ulike strategier. Og viktigere, sett fra et metodologisk synspunkt, objektene kunne ikke flytte seg over til den andre strategien.

 I den ene gruppen la man inn restriksjoner på en rekke aktiviteter der folk kunne komme i kontakt med hverandre, og innskrenket deres reisemuligheter, stengte grenser, og appellerte til dugnadsånden. For den andre gruppen ble restriksjonene mindre tydelige, man stengte ned undervisning på videregående skoler og høyskoler, men ikke skoler på lavere trinn. Det ble satt aldersgrense for hvem som kunne ha kontakt med hverandre, var man over sytti år så skulle man holde seg borte fra sine yngre venner og slektninger. Samtidig var rådene gitt som råd, og ikke påbud eller regler. Man appellerte til solidaritet. Det gir et mykere inntrykk, men utad skiller de to forsøksområdene seg kanskje ikke så meget. Det er lav aktivitet og høy arbeidsløshet i begge steder.

Det er for tidlig å dra noen konklusjoner om hva som hender med sykelighet og dødelighet. Jeg har tidligere nevnt den «flytende nevneren» som et problem når vi vurdere de tall som kommer fra myndighetene.  Vi vet ikke hvor mange som er smittet og kan derfor ikke sette dødstallene i noen sammenheng.

Andel smittede i befolkningen- et anslag

Det opereres med en rekke forslag når det gjelder letaliteten (case fatality rate), men alle er beheftet med at nevneren egentlig er ukjent. Likevel, om vi antar at letaliteten er den samme i begge forsøksområdene, altså at risikoen for å dø når man er smittet er den samme i Norge og Sverige, og legger til grunn en letalitet på 0,7% så vil dagens dødstall bety at det er 6000 smittede i Sverige og 2000 i Norge. Men det anslaget avviker fra de siste noteringene på over 3000 smittede i Norge blant vel 70000 som hittil er testet i Norge. I så fall er trolig letaliteten lavere, og forsøker vi med 0,4% så havner vi på noe over 3000 smittede i Norge og vel 10000 i Sverige. Jeg er klar over at dette lek med tall, men inntil vi har regelmessige undersøkelser av representative utvalg så vil vi ikke ha klare tall for letaliteten av denne infeksjonen. Og heller ikke om smittespredningen virkelig skiller seg i de to landene.

Med slike preliminære tall kan det se ut som om andelen smittede er høyere i Sverige enn Norge. Betyr dette at det ene forsøksområdet har en strategi som klarer å holde smitten på et lavere nivå enn det andre, eller er det andre forhold som bidrar til økt smittespredning?

Vi går inn i helgen, men egentlig glir ukedagene over i helgedagene uten noen tydelig overgang i denne tiden. Antall smittede, innlagte og døde opptar oss, samtidig som vi er bekymret over hvordan landet skal komme i gang igjen. For det skal det. En dag.

28. mars 2020

 Men i det samme som helgefreden skal senke seg over oss så blir den brutt av Richard Hortons (redaktør av tidsskriftet the Lancet) brannfakkel lørdag ettermiddag (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30727-3/fulltext).

Han skriver at helsevesenet i Storbritannia (NHS) kunne ha forhindret «chaos and panic» om ikke hele systemet hadde vært fullstendig uforberedt for det som skyller over de britiske øyene.

For det kom advarsler om en global pandemi. I Lancet publiserte Joseph Wu og medarbeidere en artikkel om hvordan utbruddet COVID-19 Wuhan kunne bli global og at man burde legge planer for akutt innsats, beredskapslager med smittevernsutstyr og ekstrautrustning for sykehusene samt mannskap som kunne takle konsekvensene av et verdensomspennende utbrudd (Lancet Jan 31, 2020.)

Horton skrev at regjeringens politikk hadde sviktet, først og fremst fordi man ikke hadde fulgt WHOs råd om å teste hvert eneste mistenkte tilfelle, ikke hadde isolert og satt folk i karantene eller drevet systematisk smitteoppsporing.  Man hadde satt til side prinsippene for aktivt folkehelsearbeid og kontroll av infeksjonssykdommer, og nå må prisen betales. Artikkelen i Lancet kommer den dagen Storbritannia logger inn over 1000 dødsfall, og like etter at Boris Johnson satte seg i isolasjon. Helsearbeidere i Storbritannia forteller om pasienter som dør unødvendig og ikke minst helsearbeidere som bukker under på grunn av dårlig eller manglende beskyttelse. Helsevesenet i landet har vært underfinansiert i en årrekke, og er preget av det som ble kalt «the austerity programme», en reell nedbygging og reduksjon i budsjettene.  Og dette, sammen med langsom start og manglende forberedelse, betyr at smittetall og dødsfall kan følge samme kurve som Italia og Spania.

Men det er ikke bare UK som stiller uforberedt i denne globale katastrofen. Nesten alle land har bygget ned beredskapslager og lagt forebyggende helsearbeid og smittebekjempning på sparebluss. Forebyggende helsearbeid og innsats for folkehelsen koster penger, men det er ikke spesielt opphissende i en økonomi som bare skal ha målbare resultater. Dette arbeidet har som sin målsetting ikke-hendelser, sykdommer skal forhindres, smitte skal stoppes. Det som ikke hender er vanskelig å måle, og kritiske røster stemmer mot slike bevilgninger.

Dessuten, og det er kanskje verre, man leser ikke tegnene i statistikk og rapporter. Man overser signalene. Når en dr. Stockmann i kinesisk skikkelse dukker opp blir han i første omgang hindret i å komme med sine mistanker om at noe alvorlig er på gang. Og andre som tar over stafettpinnen blir heller ikke tatt på alvor. Strutsen har sine følgesvenner blant flere av verdens politikere.

For oss er det bare å gjenta hva WHO har sagt. Test, isoler, oppspor, og gjør det så grundig som overhodet mulig. Det er den eneste strategien som kan bekjempe epidemien. Over tid får vi forskningsresultater som kan omsettes i beskyttelse og aktiv behandling, men det ligger foran oss. Først når man ser hvordan utviklingen går kan man lette på restriksjonene.

1. april 2020

Selv om det er 1. april så inviterer ikke dagen for noen spøkefulle bemerkninger, jeg vil heller se litt nærmere på den slående forskjellen mellom Norge og Sverige i øyeblikket. Hittil har Sverige registrert 180 dødsfall, mens det er 39 i Norge. Og ser vi på rapporten fra Imperial College 30. mars i år så blir forskjellen kanskje enda tydeligere (Imperial-College-COVID19-Europe-estimates-and-NPI-impact-30-03-2020.pdf. ). Der har man forsøkt å beregne hvor mange som er infisert av SARS- CoV-2 i Europa. Dette er en indirekte beregning, vi har ikke representative smittedata (foreløpig), som viser at Norge skal ha 0,41% (0,09-1,2 )med smitte, mot Sverige med 3,1%( 0,85-8,4). I parentes er angitt et «credible interval» som tilsvarer et konfidens intervall. Uansett usikkerheten ved disse estimatene så er det en tydelig forskjell.

Dødstallene reflekterer situasjonen for ca tre uker tilbake, det vil si omtrent da Sverige begynte å be klinisk syke uten pleiebehov holde seg hjemme. Sverige ble rammet av COVID-19 en måned før Norge ved en kvinne fra Wuhan 24. januar. Diagnosen ble stilt en uke senere, og man mener at hun ikke har smittet noen i mellomtiden. Deretter gikk det nesten en måned til de neste pasientene begynte å dukke opp med skituristene som kom hjem omkring 26. februar. I kjølvannet av disse ble det startet en nitid oppsporing, men 9. mars dukket det opp tilfeller som ikke kunne knyttes til import fra utlandet. Vi vet fortsatt ikke hvorfor viruset spredte seg fortere i Sverige, men jokeren i dette spillet er etter all sannsynlighet smitte via personer som ikke oppfattet seg som spesielt syke, eller like før de fikk symptomer. Vi vet ikke hvor mange dette er, men fra Diamond Princess får vi et inntrykk av at omtrent halvparten av de som blir smittet forblir uten symptomer.

9. april 2020

Samme risiko for alle?

Vi sier at epidemier ikke ser forskjell på folk, alle kan rammes uansett status og penger. Det er både sant og ikke helt korrekt. De fattige er mest utsatt. Trange boliger, generelt dårlig helse spiller en rolle her som i alle andre helseproblemer. Epidemier og fattigdom hører sammen. Dette er gammel kunnskap, men kanskje mer påtrengende nå da vi stenger ned virksomheten og gjør oss selv fattigere. Er det verdt det? Driver vi på epidemien i de gruppene som er mest utsatt med tiltakene som er satt i verk?

23. april 2020

Da flokkimmunitet ble politisk ukorrekt

For et par dager siden rapporterte man fra Sverige at de første COVID-19 antistoff undersøkelsene viste at 11% av 100 friske blodgivere var positive, det vil si hadde gjennomgått smitte og svart med antistoffproduksjon. Et døgn senere er studien trukket tilbake. Studien var liten og utvalget fra svært selektivt, men om dette hadde vært riktig ville det bety at 2-300 000 stockholmere bar på antistoffer for noen uker siden. Men vi kan altså ikke stole på denne undersøkelsen, og er tilbake på startstreken når det gjelder hvor mange som har blitt infisert i et samfunn som det svenske. Samtidig presenterer Folkhälsomyndigheten en beregning som antyder at 600 000 stockholmere kommer til å være smittet i mai, med andre kanskje ikke så helt utenfor den lille men noe skjeve antistoffstudien. Uansett, det ser ut som Sverige (les Stockholm) har en langt større andel smittede enn de 2-3 % WHO opererer med (Guardian 20.04.2020). Og WHO presiserer at det er langt igjen til flokk immunitet. Men om de svenske resultatene er troverdige så betyr dette at mellom 40 og 60% vil være immune (i hvert fall for en tid framover) noen uker ut i mai. Trolig vil det bety at epidemien vil begynne å gå tilbake i den delen av det svenske samfunnet.

 I så fall har infeksjonen i seg selv påført landet immunitet, og her begynner diskusjonen.

Andelen individer i en befolkning som må være immune (enten ved vaksinasjon eller etter en infeksjon) for å hindre videre smittespredning kan beregnes med formelen (1-1/ Ro). Ro står for reproduksjonstallet eller «basic reproduction number» og er en matematisk størrelse som sier hvor mange individer en smittet person vil spre sykdommen til i en mottagelig befolkning. Det avhenger av befolkningens sammensetning, atferd og hvor lenge individet kan smitte.

Andelen som må være immune kalles flokk immunitets terskel eller «herd immunity threshold» (HIT). I seg selv et teoretisk tall, men spørsmålet er hvordan man oppnår dette. Ved vaksinasjon er dette etisk lite problematisk, men hva med å la infeksjonen få gå sitt eget løp? Er de svenske dødstallene prisen for å gå mot flokkimmunitet? Hittil er det registrert over 2000 dødsfall, hvorav vel to tredjedeler i Stockholm. Epidemien vil fortsatt ta liv selv om tallene flater ut etter hvert, og det er her det etiske dilemmaet blir påtrengende.

I EUROMOMO for uke 15 har Sverige en overskytende dødsrate (alle dødsårsaker), og skiller seg fra resten av Norden, men bedre enn en rekke andre europeiske land. Se kartet nedenfor.

Må et par tusen til dø i Stockholm for at befolkningen skal komme raskere til immunitet, eller er den langsommere utviklingen i de andre nordiske landene, med økt risiko for utbrudd i tiden framover en mer akseptabel vei? I Storbritannia har flokkimmunitet blitt et skjellsord. Hva blir det i Sverige?

7. mai 2020

«Norge gjør det annerledes enn Sverige. Terrorforskeren Magnus Ranstorp filosoferer over dette på Twitter og peker på at Norge og Danmark har en annen styringsmodell enn Sverige som er desentralisert i regioner. Og kanskje er det noe av årsaken til at svenskene synes det går sent, men de har hittil ikke stengt landet så dramatisk som i Norge.» skrev jeg 13. mars. Lite ante jeg at to måneder senere skulle forskjellene være så store som de nå ser ut. Langt flere er innlagt på sykehus i Sverige.

https://www.vg.no/spesial/2020/corona/norden/

Helsepersonellet bærer en stor del av byrden selv om landet er satt på sparebluss med stengte høgskoler, universitet, videregående skoler, fabrikker og institusjoner. De eldre (over 70) er fortsatt bedt om å holde seg for selv, og holde god avstand til yngre generasjoner. Man handler on-line og går sine turer. Og venter på antistofftester og vaksine. Som alle andre. Apropos antistoffer, Hoffmann-La Roche som var ansvarlig for mye av markedsføringen av Tamiflu for over ti år siden, har satt av 400 millioner euro til antistoffproduksjon og distribusjon. Men det blir en annen historie.

I Norge åpner man opp, forsiktig, og om førti dager skal det meste være i gang igjen. Like mange dager som mellom 1. påskedag og Kristi Himmelfart, men det er vel en tilfeldighet. Om lag 2 prosent av den norske befolkningen er smittet, kanskje er det flere. På den svenske siden er det trolig 10-15 prosent. Men den største forskjellen er hvordan eldreinstitusjoner har blitt rammet i Sverige. Her er det innrømmet feilvurderinger og dårlig forberedelse, og for Norge er dette en manende utfordring. Men også i Danmark og Finland går det mot åpnere samfunn og større uvisshet.

14. mai 2020

Sverige har valgt en annen vei enn de fleste andre land i arbeidet mot COVID-19 epidemien. Man har gitt råd om sosial distanse og fysisk avstand, men uten å stenge landet ned. I første omgang ble for eksempel ikke universiteter og videregående skoler stengt ned, heller ikke barer og restauranter. Men man oppfordret til hjemmekontor, og ikke minst, at eldre 70+ holdt seg for selv.

Hvilke konsekvenser dette kommer til å få i forhold til for eksempel nabolandene i nord, får vi ikke vite før om et par år, men forskere fra Umeå universitet, London og Østerrike har forsøkt seg på en konsekvensanalyse der de vurderer effektene av ulike tiltak(1). Det handler med andre ord om modellering, men basert på så mye empiriske data som mulig. Modellering har fått et blandet rykte etter at Neil Ferguson og hans gruppe fra Imperial College spådde et scenario med opptil 250 000 dødsfall i UK om man ikke satte i verk strenge tiltak. Og flere modeller har blitt presentert, med resultater som viste at 60 prosent av alle amerikanere skulle bli smittet og 1,6 millioner døde, til at denne sykdommen kommer til å være som en litt streng influensa. Problemet for de som arbeider med modellene er at data er usikre, til dels basert på hvor langt epidemien har kommet i forskjellige land. Dermed må resultatene sprike slik en ser fra figuren nedenfor.

Figuren er hentet fra https://peterattiamd.com/covid-19-whats-wrong-with-the-models/

Det viktigste tallet i smittespredningen er R0, (reproduksjonstallet) hvor mange en smittet selv vil smitte, men også hvor fort en person smitter videre. Det varierer med hvilke grupper vi snakker om, og om vi klarer å påvirke kontaktraten.

1. Joacim Rocklov  COVID-19 healthcare demand and mortality in Sweden in response to non-pharmaceutical (NPIs) mitigation and suppression scenarios doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.20.20039594

2. juni 2020

Men var ideen om flokkimmunitet i det hele tatt en farbar vei? Hvor mange må bli syke før man kommer opp til en tilstrekkelig andel infiserte individer som ikke lenger er mottagelige. Vi kan nærme oss noen teoretiske svar ved å se på dødstallene fra Sverige slik de ble presentert av Folkhälsomyndigheten 1. juni i deres «veckorapport».

Blant over 4403 dødsfall finner vi nesten 3000 i aldersgruppen over 80 år. I tillegg har over 2000 pasienter vært innlagt på intensivavdelinger. De var, og er en stor belastning på helsevesenet. Det er vanskelig å tro at dette var en pris man egentlig hadde tenkt seg å betale for flokkimmunitet, men la oss se nærmere på hva som i så fall måtte ligge til grunn for en slik strategi.

Anta at vi mener at flokkimmunitet oppnås ved 50 prosent smittede i befolkningen. Prisen vi betaler for dette er syke og døde. Dødsraten, dvs, hvor mange av de smittede som dør, også kalt Infection fatality rate ble i de første studiene fra Kina og Italia satt til nesten 10 av 1000, men dette var åpenbart et alt for høyt anslag. Årsaken var at man ikke hadde sikre tall for hvor mange som var smittet. En stor andel hadde gått under den kliniske horisonten. Senere tall fra Sør-Korea la seg på 0,7%.

Men usikkerheten i slike anslag beror også på den demografiske sammensetning, altså alder og kjønn, i tillegg til sosiale og økonomiske faktorer. Dette gjør sammenlikninger mellom forskjellige land til en usikker øvelse. En fersk meta-analyse av Meyerowitz-Katz and Merone (doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.03.20089854) basert på 25 studier ga et estimat for IFR på 0,64 (95 % CI 0,50-0,78), men med betydelig variasjon mellom studiene. Likevel, dette er foreløpig de mest troverdige anslagene vi har. Om vi skulle legge dette til grunn for de svenske resultatene så burde vi kunne nærme oss et anslag for hvor stor andel som er smittet. Regnestykket resulterer i at nesten 700 000 personer må være smittet i Sverige for at man skal ende opp med vel 4000 dødsfall.

Det antyder at om lag 7 prosent av den svenske befolkningen er smittet, noe som ikke er alt for langt fra de siste resultatene. Men hva med veien videre, er det mulig å komme mot 50 prosent uten at det koster et stort antall menneskeliv? Dessuten vil ytterligere smittespredning måtte resultere i flere sykdomstilfeller, og fortsette å belaste en hardt presset helsetjeneste. Det er, slik som angitt i artikkelen fra New York Times, få som tror at flokkimmunitet er mulig uten vaksinasjon. Det er fortsatt et stykke dit. For å sitere direkte: “We don’t have a good way to safely build it up, to be honest, not in the short term,” Dr. Mina said. “Unless we’re going to let the virus run rampant again — but I think society has decided that is not an approach available to us.”

 Men livet kan ikke settes på vent. Vi må åpne oss så langt vi kan og tør, og etter hvert som Europa åpner seg både innad og utad så er rådene de samme, sosial avstand og god hygiene.

13. juni 2020

Hva er det som hender i Norden?

Nordmenn får reise til Danmark, gjerne med bil. Gjennom Sverige. Men de får ikke overnatte underveis om ikke de tar veien om Gotland. Det hadde vært smartere å eventuelt stoppe i Skåne, men av en uutgrunnelig årsak ble det altså bare Gotland som fant nåde for norske myndigheter. Det er en fin øy, med lite smitte. Dit drar stockholmerne gjerne til sine landsteder, og de er smittsomme. Er ikke sikker på om Gotland kan saksøke Stockholmsregionen om smittesituasjonen endrer seg i løpet av juli og august, men i denne verden er det lite som kan overraske. I hvert fall saksøker skiturister vintersportssteder i Østerrike.

 Nå, snart et halvt år etter at epidemien slo til i verden og i Norden begynner man å forstå konsekvensene av ikke å samarbeide, ikke å tenke framover. Ja, jeg er klar over at dette er etterpåklokskap, men det må sies. Nå høster vi av ikke å tenke framover.

 I Norden er det selvsagt verst for Sverige. Først har de mistet en rekke menneskeliv under forhold som ingen ønsket. De har dessuten belastet et helsevesen som allerede var hardt kjørt og til dels satt på sparebluss. I tillegg rammes økonomien, ikke bare fordi de selv setter inn tiltak, men fordi omgivelsene ikke opptar handelen med en gang. De som fortsatt er overbevist om at Sverige valgte den beste veien forsvarer seg med at vi ikke vet noe om hva som var best før om et par år. Og det er selvsagt riktig. Vi vet ikke noe om fremtiden. Men hva er da man tror at vi kan få vite? At de andre nordiske landene skal få større økonomiske vanskeligheter over lengre tid, for eksempel at BNP bruker lenger tid på å komme opp på før-COVID-19 nivå, eller at man ikke har mistet så mange leveår likevel fordi finner, dansker og nordmenn skal begynne å dø i hundretall slik at vi jevner ut forskjellen? Eventuelt kan vi forsøke å måle tapet av kvalitetsjusterte leveår slik at vi tar hensyn til hva gradert nedstengning betyr for oss alle.

Men om svarene ligger langt foran oss, så er det et spørsmål som er det samme for alle de nordiske landene og for resten av Europa, HVA NÅ?

Munnbind, nye «lockdowns», hva er evidensbasert?

Hvordan forbereder vi oss på ulike scenarier med gradert åpning, og opprettholder internasjonalt samkvem? Skal man ha munnbind eller ikke? Har nedstengning en virkning eller er det et spill med krefter?  Diskusjonen går livlig på sosiale medier. Og i vitenskapelige tidsskrifter. Hittil i år er det publisert 22055 (13.06.2020 kl. 07:00) artikler om SARS-CoV-2 og eller COVID-19. Da blir det ikke så lett å henge med, eller gjøre et godt arbeid. På retractionwatch.com lister man opp artikler som blir trukket tilbake. Så langt er det 15 stykker, og noen der det er uttrykt bekymring (concern). Kanskje ikke så mange, men flere omfatter resultater av behandlingsforsøk.

Vitenskap er ikke lett. Blant argumentene mot både nedstengning og bruk av munnbind hører vi at det ikke er evidens for at dette er effektivt. Evidensbegrepet skyves foran oss som en slags forsikring om kunnskap. Ordet er selvsagt gammelt, men i medisinsk sammenheng har det en historie og kommer fra «evidence based medicine» eller EBM. Det er basert på Archie Cochranes tanker om hvordan kliniske sannheter kunne bli stående uten at man gikk nøyere inn på det vitenskapelige grunnlaget. Dette grunnlaget, eller troverdigheten, avhenger av hvordan man har fått tak i informasjonen. Er den basert på eksperimenter, i medisinsk sammenheng betyr det kontrollerte forsøk, eller er det observasjonsstudier? I EBM har man kommet frem til tre nivåer. På toppen finner vi meta-analyser basert på randomiserte kontrollerte forsøk, det vil si forsøk der personene er tilfeldig fordelt til behandling (intervensjon) eller ikke (placebo), deretter følger observasjonsstudier av ulike design, og på bunnen meninger og synspunkter fra eksperter.

Evidensbasert kunnskap betyr med andre ord hvilke grader av usikkerhet vi opererer med. Dermed kan vi ikke bare avvise et forslag om munnbind med at vi ikke har evidens. Derimot kan vi si noe om usikkerheten. Da handler forslaget om vi vil handle under usikkerhet, med andre ord risikere å ta feil. Det avgjørende spørsmålet blir da om det er verre å la være å sette inn et tiltak, og ta feil, enn å sette det inn, og så feile.

29. juni 2020

Svensker- fortsatt non-grata i Norge

For å komme inn i Norge i disse dager må du være bosatt i et land der mindre enn 0.5 person/100 00 har vært innlagt på intensivavdeling de siste 14 dagene, og at antall nye smittede er under 20/100 000 den siste uka. Dessuten skal andelen positive blant de som ble testet siste 14 dagene være under 5%. Det er ikke rart Trump vil at man ikke skal teste så mye, det skaper bare problemer og diskriminerer amerikanere fra viktige reisemål, som for eksempel Norge.

Men hva med svenskene, hvordan skårer de med hensyn til disse kravene? Om vi begynner med det siste kravet, andel med positive testsvar, så ser vi utviklingen i figuren nedenfor. Den er hentet fra Veckorapporten, FHM, som ble publisert 18.juni.

Som en ser er andelen positive de siste to ukene i ca. 12%. Hvor de havner i uke 25 og 26 vet vi foreløpig ikke, men trolig fortsatt over 5% som er grensen. Når det gjelder innleggelser på intensivavdelinger er tallet ca. 1/100 000 for øyeblikket (24.06.20) og insidensraten er også over grenseverdiene som norske helsemyndigheter opererer med. Dermed blir alle svensker skåret over en kam. Dypt urettferdig selvsagt for de som bor i områder der smittetrykket er lavt, og dessuten, og det er verre, man gjør unntak og slipper inn for eksempel helsearbeidere som viser seg å være smittebærere. Slik som en vikarlege ved Nordfjord sjukehus i Vestland som har testet positivt for Covid-19. Han hadde bli fritatt fra karantene. Og så var det en sykepleier i Sandnessjøen som også hadde med seg smitte. Pasienter ble kontaktet og ansatte undersøkt.

Men hvordan skal vi forholde oss? Ved reiser til mer eksotiske områder har verken svensker eller nordmenn problemer med at de skal la seg vaksinere mot diverse sykdommer, eller ta antimalariamedisin der det kan være aktuelt. Kanskje var det da ikke så urimelig at man hadde et ferskt prøveresultat med seg ved grenseovergangen til nabolandet. Ikke så eksotisk, men i hvert fall et forsøk å opprettholde kommunikasjon mellom områder med ulik smittesituasjon. Stengte grenser har ingen av oss glede av.

21. juli 2020

Det svenske selvbildet får sprekker

Det har gått fire måneder siden Norge stengte ned. For noen dager siden noterte Sverige i alt ti dødsfall i, med eller av Covid-19. Og i helgen var det igjen rundt tjue dødsfall.

 I resten av Norden var det ingen, men på verdensbasis er totaltallet på vei mot 600 000, av over 12 millioner smittede. Interessant forhold forresten, de tallene gir en case fatality rate i nærheten av 0,5 prosent, om lag der man har vært siden det begynte å komme resultater fra bedre kontrollerte studier. De svenske tallene er selvsagt oppmuntrende, selv om det fortsatt er ganske mange smittede i befolkningen. Så lave antall døde, i, med eller av Covid-19, har ikke Sverige sett siden 26. mars.

 I de fire månedene som har gått har omtalen av Sverige svingt fra panegyriske hyllinger til ikke så subtile anklager om å sette økonomi foran menneskeliv. Det siste eksempelet var en artikkel i New York Times av Peter S. Goodman (Sweden has become the worlds’s cautionary tale, 6. juli, 2020). Jeg tror han skal vente litt med å besøke broderlandet.

Hvordan man takler pandemier handler om politikk. Og lederskap. I pandemier blir lederskapet avkledd all sin ferniss, og utviklingen avslører om man klarer å styre mellom skjærene.

Kurven nedenfor viser Norden når det gjelder innleggelser for Covid-19 i sykehus utover våren 2020, og det er her vi ser en del av den belastningen helsevesenet i Sverige har vært utsatt for.(https://www.vg.no/spesial/2020/corona/verden/)

Kunne det gått annerledes? En kollega og jeg skrev en artikkel som ble publisert i Svenska Dagbladet 19.juli 2020. Her er en lenke:

file:///C:/Users/xtheda/AppData/Local/Microsoft/Windows/INetCache/Content.Outlook/9CTSQMF0/starksignal%20(003).pdf

I artikkelen ser vi på Norge –Sverige som et eksperiment der to ganske like populasjoner utsettes for samme virus, omtrent på samme tid. Utviklingen videre er bestemt av hvilke tiltak som ble satt i verk, og antall døde i løpet av juni måned ble brukt som effektmål. Forskjellen var stor, ca. 30 x høyere i Sverige, og vi argumenterer for at dette var en reell forskjell som er forårsaket av hva man gjorde i mars i år. I tillegg kommer såkalte effektmodifikasjoner, det vil betydningen av faktorer som er ulike i de to befolkningene, som for eksempel sosiale ulikheter og andel innvandrere. Men det viktige er hva man gjorde, eller ikke gjorde, i mars i år.

23. oktober 2020

Under sommeren lå de nordiske landene ganske stabilt med relativt lave smittetall. (Se figuren nedenfor). Sverige var oftest over de andre, men i begynnelsen av august slo svensk tabloidpresse fast at nå var det verre i Oslo enn i de svenske røde områdene.  I slutten av august gikk Danmark og senere Island opp i ledningen og nå begynte også tallene å stige i Sverige og Estland. Det var noe langsommere utvikling i Finland og Norge, men i hele september steg smittefrekvensen i Norden. Spesielt gikk det fort i Danmark og Island.

(Markku Peltonen with permission)

Kurvene er ikke helt ulike det som skjer i andre steder i Europa, men foreløpig hadde man ikke sett den samme dramatiske økning i innleggelser slik det har blitt i Belgia, Spania Frankrike, Tsjekkia og Storbritannia. Men nå i slutten av oktober rapporterer både Uppsala og Gøteborg økt antall innlagte pasienter i løpet av den siste uka. I Danmark var det flere døde per 100 000 innbyggere enn i de andre nordiske landene i løpet av uke 40-41. Dette er signaler om hva som måtte komme i løpet av de neste ukene i resten av Norden. Figuren nedenfor viser innleggelser på sykehus til 24. oktober i år.

Økningen i innleggelser i oktober reflekterer smittespredningen i september og forteller oss at SARS-CoV-2 har fått sjansen til å finne nye verter. På tre uker doblet antallet innlagte covid-19 pasienter seg i Sverige. Og som nevnt økte dødeligheten i Danmark. Pandemien er ikke over.