Ett år siden første Covid-19 dødsfall

Hva hender i Sverige? Vaksinasjonen – et kappløp med døden. Kan man lære noe av Norden?

John PA Ioannidis revisited:

«Why most published research findings are false».

Det første registrerte dødsfallet i eller av Covid-19 var i Wuhan 9. januar 2020. I dag ligger det offisielle dødstallet i verden på 1,98 millioner. Fortsatt langt unna de 17-50 millioner dødsfall som blir tilskrevet influensaepidemien i 1918-20[i]. På den tiden var folketallet i verden 1,8 milliarder, i dag er vi 7,8 milliarder. Dagens pandemi kan rangeres som en pandemi i kategori mellom 2 og 3 i henhold til CDCs pandemiklassifisering.

CDC  Pandemikategorier[i]
Kategori	Dødelighetsrate	Eksempler
1	< 0,1%	Sesonginfluensa, 2009 svineinfluensa
2	0,1-0,5%	Asiasyken, Hong Kong influensa
3	0,5-1 %
4	1-2 %
5	>2 %	1918 influensapandemien

---

[i] Pandemi-indeks fra “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC), USA

Helt siden Covid-19 infeksjonen ble kjent har det vært diskusjon om hvor farlig sykdommen var. Synspunktene har skiftet fra at dette var omtrent som en vanlig, kanskje litt voldsom sesonginfluensa til en meget alvorlig og potensielt dødelig sykdom. Følelsene har gått høyt og sentrale forskere med sterke navn å ta vare på, har uttalt seg med sikkerhet i alle retninger. En av disse er John P Ioannidis, epidemiologen fra Stanford som er omtalt i denne bloggen et par ganger tidligere. I en artikkel fra april 2020 peker han på at dødeligheten varierer med en faktor på tretti i de forskjellige anslagene(1). Og det er helt riktig. De første dødelighetsratene lå på vel 3%, mens andre viste 0,1%. Variasjonen berodde på ulike alders- og befolkningsgrupper, og på manglende kunnskap om den underliggende populasjonen. En måned tidligere hadde Ioannidis uttalt at taklingen av epidemien var en fiasko så lenge vi handlet uten å ha skikkelige data (https://www.statnews.com/2020/03/17/a-fiasco-in-the-making-as-the-coronavirus-pandemic-takes-hold-we-are-making-decisions-without-reliable-data/). Men hva skulle man ha gjort annerledes? Dette var en ny sykdom. Man visste ikke hvordan den spredte seg, var det kontakt, dråpe- eller luftsmitte (aerosoler), heller ikke hvor smittsom den var. Men planene var klare. For influensaepidemier.  

Hva hender i Sverige? Vaksinasjonen – et kappløp med døden.

  For ti måneder siden kunne ingen forutsi hvordan Covid-19 utviklingen skulle bli i Norden, Europa eller verden for øvrig. Landene i Norden valgte litt ulike veier, og bare noen uker inn i april 2020 begynte utviklingen i Sverige å gå i en annen retning enn de andre landene. Det ble argumentert med at den mer avslappede holdningen i Sverige skulle betale seg. Til høsten ville det hele jevne seg ut ved at Sverige hadde oppnådd større immunitet. Slik gikk det som kjent ikke og kurven nedenfor fra https://ourworldindata.org viser hvordan dødstallene i annen runde har kommet opp på samme nivå som våren 2020.

Sverige er ikke det verste landet i Europa, langt derifra, men smittetrykket har aldri (bortsett fra noen få dager i august) kommet så langt ned, som f.eks. i Finland og Norge. Så spør man, hva er det med Sverige? Kunne man ha gjort noe annerledes i høst, og hva nå, utover vinteren? For noen dager siden var det registrert over 10 000 dødsfall knyttet til Covid-19 i Sverige. Nesten 7000 var blant personer 80 år og eldre. Dødsfall representerer individer som ble smittet mellom 2 og 8 uker tidligere (https://www.hsph.harvard.edu/news/hsph-in-the-news/data-animation-shows-time-lag-between-covid-19-cases-and-deaths/). Når vi ser på smittekurvene for november-desember får vi et mønster som kan si noe om ukene framover.

Kurven viser en bratt økning fra slutten av september, og kanskje avflatende fra 24-25 desember, men variasjonen de siste ukene kan også være uttrykk for skiftende testhyppighet. Smittepresset i landet taler for at dødstallene kommer til å holde seg på det nåværende nivået ytterligere 2-8 uker om ikke man stenger landet helt ned. Vaksinasjonen vil ikke kunne demme opp for denne dødeligheten. Det betyr at det totale dødstallet vil ligge opp mot 15000 individer når man runder midten av mars. Men vil en nedstengning i tillegg til det forsiktige livet mange svensker allerede fører, bety noe?         John PA Ioannidis revisited: «Why most published research findings are false».       Epidemier er vanskelig å studere, og å vurdere effekten av ulike tiltak gjør det ikke enklere. I dag debatteres det stadig i hvilken grad sosial distanse, munnbind, håndvask, hjemmekontor, skolestenging eller fullstending nedslokning av samfunnet har betydning for smittespredning, sykelighet og dødelighet. Og her kommer John PA Ioannidis tilbake. John PA Ioannidis er kjent for å ha en kritisk holdning til medisinsk forskning og ble spesielt lagt merke til for sin artikkel «Why most published research findings are false» (2) for ca. 15 år siden.  Hvorfor denne interessen for John P Ioannidis akkurat nå? For få dager siden ble følgende aksepterte artikkel med Bendavid som førsteforfatter og Ioannidis som ankermann, lagt ut «Assessing mandatory stay-at -home and business closure effects on the spread of covid-19» https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/eci.13484. Artikkelen er et forsøk på vurdere om strengere tiltak (more restrictive non-pharmaceutical intervention, mrNPI) med stengning av skoler, butikker, og lockdown har større betydning for smittespredning enn lettere tiltak( less restrictive non-pharmaceutical intervention lrNPI). Forfatterne konkluderer med at mrNPI ikke hjelper så meget. Epidemier varier over tid og mellom grupper, også om det ikke iverksettes tiltak. Det er denne underliggende (dynamiske) variasjonen som gjør det vanskelig å vise om et tiltak har effekt. Hva skal man sammenlikne med? En ekstrapolering fra hvordan utviklingen var før man satte i verk tiltaket? Hvordan kunne da man vite at eventuelle endringer ikke ville kommet uansett? Disse spørsmålene er typiske for alle ikke-eksperimentelle observasjonsstudier. Bendavid et al tok for seg ti land; USA, England, Frankrike, Tyskland, Nederland, Spania, Italia, Iran, Sverige og Sør-Korea. Landene ble valgt fordi de hadde data på smitteutbredelse på subnivå, som fylke eller region. Sverige og Sør-Korea ble klassifisert som land med lrNPI, mens de andre ble karakterisert som mrNPI. Konklusjonen var at alle tiltak bidro til å påvirke smitteutbredelsen, men at det ikke var mulig å påvise noen sikker effekt av ytterligere nedstengning. Artikkelen har blitt kritisert på Twitter (såkalt Twitter review), til dels på grunn av hvilke land som er tatt med, men også fordi en dikotomisering i lrNPI og mrNPI er en forenkling av hva som ble satt i verk av tiltak. Og som en kommentator sa det, «interessant at JP Ioannidis er med, han som skrev Why most published research findings are false». Forfatterne viser hvordan alle har oppnådd en reduksjon i smitte, men at de to landene som la seg på lrNPI ikke gjorde det dårligere enn de med strengere tiltak. Så hva gjør Sverige i dagens situasjon? Fortsette med relativt lette tiltak som uvegerlig kommer til å koste både sykelighet og dødelighet, eller forsøke ytterligere restriksjoner med et håp om at dette kan dempe sluttfasen av pandemien, på tross av hva Bendavic et co skriver?  Til vaksinasjonene tar over.     Kan Sverige lære noe av Norden? Utviklingen av smitteutbredelse og dødelighet i de andre nordiske landene er vist nedenfor.

---

Smittekurvene tok av både for Danmark, Norge og Sverige i slutten av september 2020, men Sverige fikk en brattere og mer langvarig utvikling. Danmark var oppe og snudde en gang i begynnelsen av desember. I figuren nedenfor ser man dødsfallene i de samme landene.

Danmark fikk en tydelig økning i dødsfall om lag seks uker etter at smitteutbredelsen hadde skutt fart, men noen dager inn i 2021 har kurven vendt nedover. Sverige fortsatte oppover.

Det er vanskelig å si noe sikkert om hvorfor de nordiske landene skulle vise så ulik utvikling høsten 2020. Figuren ovenfor er en oppsummering av ulike tiltak, den sier ikke noe om effekt eller kvalitet. Men den viser at det er forskjeller. Finland og Norge har satt i verk flest tiltak over lengst tid. Ingen av landene var inkludert i Bendavid et als artikkel om strengere og lettere tiltak, men figuren kan brukes som argument for sterkere nedstengning på svensk side.

[i] Pandemi-indeks fra “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC), USA

---

[i] Patterson & Pyle (1991) anslår 24.7 til 39.3 millioner dødsfall. Johnson og Mueller (2002) angir 50 millioner eller høyere.  Spreeuwenberg et al. (2018) mener tidligere anslag er for høye og angir 17.4 millioner dødsfall.