Coronatiden- en reise mot det ukjente (2. juni 2020)

Flokkimmuniteten- hvor blir den av?

For fem dager siden, 28. mai 2020, viste New York Times disse figurene som eksempel på hvor langt man trolig var fra en flokkimmunitet i forskjellige deler av verden. Sverige og Strobritannia ble presentert som land med begrenset nedstengning, nettopp med hensikt å bygge opp immuniteten, men selv her er trolig andelen smittede et sted mellom 7 og 17 prosent. New York, som hittil er den byen med flest syke og smittede  har kommet opp i 20 prosent. Konklusjonen så langt er at flokkimmunitet, det vi si at det ikke er mange nok som ikke er smittet til at virus klarer å formere seg, ligger langt fram i tid. Vi vet ikke sikkert hvor mange som må være smittet for at dette skal skje, men tallene ligger et sted fra 60 prosent og oppover.

Sirklene illustrerer tettheten mellom smittebærere ved ulike prevalenstall. Men var ideen om flokkimmunitet i det hele tatt en farbar vei? Hvor mange må bli syke før man kommer opp til en tilstrekkelig andel infiserte individer som ikke lenger er mottagelige. Vi kan nærme oss noen teoretiske svar ved å se på dødstallene fra Sverige slik de ble presentert av Folkhälsomyndigheten 1. juni i deres «veckorapport».

Blant over 4403 dødsfall finner vi nesten 3000 i aldersgruppen over 80 år. I tillegg har over 2000 pasienter vært innlagt på intensivavdelinger. De var, og er en stor belastning på helsevesenet. Det er vanskelig å tro at dette var en pris man egentlig hadde tenkt seg å betale for flokkimmunitet, men la oss se nærmere på hva som i så fall måtte ligge til grunn for en slik strategi.

Anta at vi mener at flokkimmunitet oppnås ved 50 prosent smittede i befolkningen. Prisen vi betaler for dette er syke og døde. Dødsraten, dvs, hvor mange av de smittede som dør, også kalt Infection fatality rate ble i de første studiene fra Kina og Italia satt til nesten 10 av 1000, men dette var åpenbart et alt for høyt anslag. Årsaken var at man ikke hadde sikre tall for hvor mange som var smittet. En stor andel hadde gått under den kliniske horisonten. Senere tall fra Sør-Korea la seg på 0,7%.

Men usikkerheten i slike anslag beror også på den demografiske sammensetning, altså alder og kjønn, i tillegg til sosiale og økonomiske faktorer. Dette gjør sammenlikninger mellom forskjellige land til en usikker øvelse. En fersk meta-analyse av Meyerowitz-Katz and Merone (doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.03.20089854) basert på 25 studier ga et estimat for IFR på 0,64 (95 % CI 0,50-0,78), men med betydelig variasjon mellom studiene. Likevel, dette er foreløpig de mest troverdige anslagene vi har. Om vi skulle legge dette til grunn for de svenske resultatene så burde vi kunne nærme oss et anslag for hvor stor andel som er smittet. Regnestykket resulterer i at nesten 700 000 personer må være smittet i Sverige for at man skal ende opp med vel 4000 dødsfall.

Det antyder at om lag 7 prosent av den svenske befolkningen er smittet, noe som ikke er alt for langt fra de siste resultatene. Men hva med veien videre, er det mulig å komme mot 50 prosent uten at det koster et stort antall menneskeliv? Dessuten vil ytterligere smittespredning måtte resultere i flere sykdomstilfeller, og fortsette å belaste en hardt presset helsetjeneste. Det er, slik som angitt i artikkelen fra New York Times få som tror at flokkimmunitet er mulig uten vaksinasjon. Det er fortsatt et stykke dit. For å sitere direkte: “We don’t have a good way to safely build it up, to be honest, not in the short term,” Dr. Mina said. “Unless we’re going to let the virus run rampant again — but I think society has decided that is not an approach available to us.”

 Men livet kan ikke settes på vent. Vi må åpne oss så langt vi kan og tør, og etter hvert som Europa åpner seg både innad og utad så er rådene de samme, sosial avstand og god hygiene.

 

Den kliniske horisonten

I meta-analysen ovenfor var det stor variasjon mellom ulike studier. Noe av dette skyldes variasjoner i hvordan man klassifiserer et smittetilfelle. Her er en tabell over de mulige kategorier folk kan komme i. Et smittetilfelle kan være:

1. en infisert person uten kliniske symptomer
2. en infisert person med kliniske symptomer
3. en infisert person med kliniske symptomer som har behov for pleie og omsorg
4. en infisert person som har livstruende kliniske manifestasjoner
5. en infisert person som dør med infeksjonssykdom
6. en infisert person som dør på grunn av andre sykdommer som er assosiert med infeksjonen
7. en infisert person som dør på grunn av infeksjonssykdommen

En slik klassifisering vil ulike helsemyndigheter kunne bli enige om, men det er åpenbart at den statistikken som landene presenterer ikke er skåret over samme lest. Den kliniske horisonten er skillelinjen mellom de helsevesenet oppdager og diagnostiserer, og det som unngår deres oppmerksomhet. Individer som havner i kategori 1 vil ganske sikkert ikke bli registrert, og de i kategori 2 vil ofte klare seg selv. Disse gruppene vil utgjøre det som ofte kalles mørketallet blant de smittede. De bidrar i vesentlig grad til den flytende nevneren når man skal beregne døds- eller sykdomsrater.

Hvilke holdepunkter er det for at asymptomatiske individer er smittebærere?

Kategoriseringen er ikke bare en epidemiologisk eksersis. Den har også konsekvenser for hvordan man tenker framover når man står overfor en ukjent sykdom. Ukjent i den forstand at vi ikke vet hvor smittsom den er, og da kommer spørsmålet, er personer i kategori 1 mulige smittespredere? 

Allerede i januar i år begynte diskusjonen om slike asymptomatiske tilfeller, både om de var smittebærere, og hvor mange de var.  Etter hvert kom det flere rapporter, bl.a. fra den italienske byen Vo, hangarskipene Theodor Roosevelt og Charles de Gaulle og det herostratisk berømte cruiseskipet Diamond Princess. Andelene av de smittede uten symptomer varierte mellom 46 og 58 prosent.

Hvis dette er tilfellet så er det ikke nok å be folk med symptomer om å holde seg hjemme. Da må man også ut i samfunnet og lete etter smittespredere, oppdage, isolere og beskytte andre.

The Guardian hadde en reportasje for et par dager siden https://www.theguardian.com/world/2020/may/30/could-nearly-half-of-those-with-covid-19-have-no-idea-they-are-infected om en amerikansk onkolog som ble smittet, trolig via sin mann. Hun hadde ingen symptomer, men testet positivt for virus ved gjentatte prøver i to måneder. Prøvene ble tatt hver femte dag i denne perioden. Men man påviste ikke antistoffer.

Vi har en lang vei foran oss før vi forstår hva vi står overfor.