Coronatiden – en reise mot det ukjente (13. juni 2020)

Hva er det som hender i Norden?

Nordmenn får reise til Danmark, gjerne med bil. Gjennom Sverige. Men de får ikke overnatte underveis om ikke de tar veien om Gotland. Det hadde vært smartere å eventuelt stoppe i Skåne, men av en uutgrunnelig årsak ble det altså bare Gotland som fant nåde for norske myndigheter. Det er en fin øy, med lite smitte. Dit drar stockholmerne gjerne til sine landsteder, og de er smittsomme. Er ikke sikker på om Gotland kan saksøke Stockholmsregionen om smittesituasjonen endrer seg i løpet av juli og august, men i denne verden er det lite som kan overraske. I hvert fall saksøker skiturister vintersportssteder i Østerrike.

 Nå, snart et halvt år etter at epidemien slo til i verden og i Norden begynner man å forstå konsekvensene av ikke å samarbeide, ikke å tenke framover. Ja, jeg er klar over at dette er etterpåklokskap, men det må sies. Nå høster vi av ikke å tenke framover.

 I Norden er det selvsagt verst for Sverige. Først har de mistet en rekke menneskeliv under forhold som ingen ønsket. De har dessuten belastet et helsevesen som allerede var hardt kjørt og til dels satt på sparebluss. I tillegg rammes økonomien, ikke bare fordi de selv setter inn tiltak, men fordi omgivelsene ikke opptar handelen med en gang. De som fortsatt er overbevist om at Sverige valgte den beste veien forsvarer seg med at vi ikke vet noe om hva som var best før om et par år. Og det er selvsagt riktig. Vi vet ikke noe om fremtiden. Men hva er da man tror at vi kan få vite? At de andre nordiske landene skal få større økonomiske vanskeligheter over lengre tid, for eksempel at BNP bruker lenger tid på å komme opp på før-COVID-19 nivå, eller at man ikke har mistet så mange leveår likevel fordi finner, dansker og nordmenn skal begynne å dø i hundretall slik at vi jevner ut forskjellen? Eventuelt kan vi forsøke å måle tapet av kvalitetsjusterte leveår slik at vi tar hensyn til hva gradert nedstengning betyr for oss alle.

Men om svarene ligger langt foran oss, så er det et spørsmål som er det samme for alle de nordiske landene og for resten av Europa, HVA NÅ?

Munnbind, nye «lockdowns», hva er evidensbasert?

Hvordan forbereder vi oss på ulike scenarier med gradert åpning, og opprettholder internasjonalt samkvem? Skal man ha munnbind eller ikke? Har nedstengning en virkning eller er det et spill med krefter?  Diskusjonen går livlig på sosiale medier. Og i vitenskapelige tidsskrifter. Hittil i år er det publisert 22055 (13.06.2020 kl. 07:00) artikler om SARS-CoV-2 og eller COVID-19. Da blir det ikke så lett å henge med, eller gjøre et godt arbeid. På retractionwatch.com lister man opp artikler som blir trukket tilbake. Så langt er det 15 stykker, og noen der det er uttrykt bekymring (concern). Kanskje ikke så mange, men flere omfatter resultater av behandlingsforsøk.

Vitenskap er ikke lett. Blant argumentene mot både nedstengning og bruk av munnbind hører vi at det ikke er evidens for at dette er effektivt. Evidensbegrepet skyves foran oss som en slags forsikring om kunnskap. Ordet er selvsagt gammelt, men i medisinsk sammenheng har det en historie og kommer fra «evidence based medicine» eller EBM. Det er basert på Archie Cochranes tanker om hvordan kliniske sannheter kunne bli stående uten at man gikk nøyere inn på det vitenskapelige grunnlaget. Dette grunnlaget, eller troverdigheten, avhenger av hvordan man har fått tak i informasjonen. Er den basert på eksperimenter, i medisinsk sammenheng betyr det kontrollerte forsøk, eller er det observasjonsstudier? I EBM har man kommet frem til tre nivåer. På toppen finner vi meta-analyser basert på randomiserte kontrollerte forsøk, det vil si forsøk der personene er tilfeldig fordelt til behandling (intervensjon) eller ikke (placebo), deretter følger observasjonsstudier av ulike design, og på bunnen meninger og synspunkter fra eksperter.

Evidensbasert kunnskap betyr med andre ord hvilke grader av usikkerhet vi opererer med. Dermed kan vi ikke bare avvise et forslag om munnbind med at vi ikke har evidens. Derimot kan vi si noe om usikkerheten. Da handler forslaget om vi vil handle under usikkerhet, med andre ord risikere å ta feil. Det avgjørende spørsmålet blir da om det er verre å la være å sette inn et tiltak, og ta feil, enn å sette det inn, og så feile.

I figuren nedenfor har forskerne illustrert hvordan SARS-CoV-2 brer seg i tre episentra fra 23. januar til 9. mai 2020. (Kina (Wuhan) Italia, og New York).

Forskerne sammenlikner hvordan de ulike tiltakene har påvirket utbredelsen av epidemien og konkluderer med følgende:

We have elucidated the transmission pathways of coronavirus disease 2019 (COVID-19) by analyzing the trend and mitigation measures in the three epicenters. Our results show that the airborne transmission route is highly virulent and dominant for the spread of COVID-19. The mitigation measures are discernable from the trends of the pandemic. Our analysis reveals that the difference with and without mandated face covering represents the determinant in shaping the trends of the pandemic. This protective measure significantly reduces the number of infections. Other mitigation measures, such as social distancing implemented in the United States, are insufficient by themselves in protecting the public. Our work also highlights the necessity that sound science is essential in decision-making for the current and future public health pandemics.

De sier med andre ord at sosial avstand ser ut til å være utilstrekkelig, munnbind må til. Ekspertene i Norden har stort sett sagt at effekten er marginal og at det ikke er evidens. Det siste er etter mitt syn ikke riktig, men effekten er usikker. Om den er marginal avhenger helt av i hvilken sammenheng munnbindet brukes. Trolig er det fornuftig å bruke det i tettbefolkede områder der smitten kan være til stede. Men valget må tas i forhold til hvilke konsekvenser det får om man ikke handler.

Eldre dør av COVID-19, men det gjør yngre også.

 

Beskytte de eldre, hold risikopersonene om ikke isolert, så i hvert fall på god avstand fra yngre generasjoner og utenfor sosiale sammenhenger. Budskapet om hvordan eldre skulle forholde seg i COVID-19 pandemien var stort sett det samme i de nordiske landene. I Danmark, Sverige og Finland satte man en aldergrense for eldre på 70 år, Norge la seg på 65. Dermed gikk noen millioner ellers friske mennesker i Norden inn i en selvpålagt karantenisert tilværelse en gang i mars 2020. I løpet av tre-fire måneder har vi blitt foret med statistikk over prøvetaking, innleggelser og dødsfall. Vi har lært om epidemiske kurver, eksponentielle funksjoner, SEIR-analyser, og Imperial College begynner å fortelle om hvor ille det kunne ha gått om vi ikke hadde gjort noen grep. På de offisielle nettsidene for nordiske land kan en også finne opplysninger som gjør det mulig å få et visst bilde av sammenhengen mellom død og alder.

Døde blant eldre og yngre (<70 år)

Dermed er det også mulig å skille ut døde i alderen under 70 år, og de eldre. Fra begynnelsen av mars i år og fram til begynnelsen av juni så dødeligheten i forbindelse med COVID-19 slik ut i de fire nordiske landene (døde under 70 år er angitt i prosent av alle dødsfall):

I alt var det 700 personer under 70 år som døde i, av, eller med COVID-19 i de fire nordiske landene i løpet av våren 2020. Andelen er ganske lik i hvert av landene, noe som bare bekrefter at sykdommen er mest alvorlig for den eldre aldersgruppen, men en ikke uanselig andel er under 70 år. Vi har ikke tilgang til ytterligere opplysninger om denne gruppen, men senere analyser vil vise i hvilken grad etablerte risikofaktorer som overvekt, diabetes og høyt blodtrykk bidro til dødeligheten. Smitteveien inn i aldersboliger og institusjoner kommer i hovedsak fra individer under 70, enten slektninger eller personell som har kontakt med de eldre. Det store antallet døde under 70 år i Sverige reflekterer smittespredningen i den allmenne befolkningen og dermed over til de eldre gruppene. Man klarte ikke beskytte de eldre.

Hva om vi alle var som Sverige?

Det bor 27 millioner mennesker i de fire landene. Blant 10 millioner svensker var det 540 dødsfall i COVID-19 under 70 år, mens de resterende17 millionene bidro med 160 dødsfall. Dersom vi alle hadde hatt det samme smittepresset som Sverige ville vi ha fått ytterligere ca. 750 dødsfall i Norge, Danmark og Finland til sammen. Nå vet vi ikke hva som forårsaket det store smittepresset i Sverige, heller ikke hvordan det kommer til å gå i tida framover. Men så langt ser det ut som vi klarer å holde smitten på armlengdes avstand. Om vi fortsatt har tillit til våre myndigheter.

Nedenfor er en mer utarbeidet oversikt over COVID dødsfall i fire nordiske land fra mars til begynnelsen av juni. Her er Sverige brukt som referanse, og en ser hvordan dødeligheten kanskje kunne ha vært i de andre landene om smittepresset hadde vært like stort som i Sverige. Det er alltid usikkerhet i slike estimater, grunnlagsdata har varierende kvalitet, men forskjellene er så store at det er urimelig å anta at dette ikke reflekterer virkeligheten.

Anbefalte artikler

Without public faith in government actions, the UK will never beat Covid-19

https://www.theguardian.com/commentisfree/2020/jun/08/public-faith-government-policy-covid-19?CMP=Share_iOSApp_Other

As a scientist, it’s clear to me that the collective action vital to success relies on leaders being honest about their strategy, Liam Smeeth is dean of the Faculty of Epidemiology and Population Health at the London School of Hygiene and Tropical Medicine