Forebyggende helsearbeid- en utopisk øvelse

Gjensyn med et foredrag i Nasjonalforeningen for folkehelsen 16.02.2018

Folkehelse er et honnørord. Det samme er forebyggende helsearbeid og helsefremmende virksomhet. Ord som inngår i de fleste helsepolitiske dokumenter, men bare sjelden får de folk på barrikadene. Det skjer heller når det kommer meldinger om at bacon og pølser er kreftfremkallende. Slikt skal man ha seg frabedt.

Naivitet

Men så kommer vi som vil forebygge, med budskap om å trene regelmessig (og helst mer), la være å røyke, drikke mindre alkohol, spise sunnere (ikke så lett alltid når vi ser hvordan rådene kan sprike), og ta bedre vare på hverandre. Det er ikke spesielt opphissende.

Er vi naive når vi snakker om forebyggende tiltak?

Man var ikke naiv da det systematiske arbeidet mot tuberkulose startet for litt over 100 år siden. Det var et meget realistisk tiltak med et rasjonelt grunnlag. Grunnlaget var erkjennelsen av at tuberkulosen ikke kunne behandles effektivt, at beskyttelse eller forebygging var nødvendig – og ikke minst, at man måtte lære mer om hva som kunne gjøres. Det var nødvendig med kunnskap basert på forskning. Arbeidet bidro til at tuberkulosen i Norge ble et marginalt problem.

Vi har oppnådd mye

Nye helseproblemer viste seg i andre halvdel av 1930-tallet. Hjerte- og karsykdommene tiltok i antall, og lungekreft begynte langsomt å øke. Erkjennelsen av at røyking var den enkeltfaktoren som forårsaker mest helseskade, satt langt inne. Nesten 50 år har det tatt fra solide vitenskapelige funn ble omsatt i praktisk handling. 

I dag har vi nådd utrolig langt. Sannsynligheten for at en mann skal dø av hjerteinfarkt før 70 år er en fjerdedel av hva den var for 40 år siden. Kreft i magesekken er i ferd med å bli en sjelden sykdom, og utsiktene ved barneleukemi er totalt forandret.

Rett til helse og individets integritet

Vi har forankret retten til helse i internasjonale traktater. Menneskerettighetserklæringen er en forpliktelse til å opprettholde menneskeverd. Det må bety at vi mener at menneskeverd er noe selvsagt. Fra dette følger rettighetene. Individet har en rettighet til god helse fordi det er et menneske. Et menneske har en verdi, et menneskeverd. Men det må gjelde alle mennesker, uansett kjønn, alder, nasjonalitet og religion. Rettigheter må være universelle.

Helse er kanskje vårt mest private domene. Ingen kan oppleve mine smerter, min angst eller uro. Samtidig erkjenner vi som individer at vi kan behøve hjelp, og at vi må hjelpe andre. Vi søker kollektive løsninger. Dermed kommer vi i en paradoksal situasjon: Våre mest private problemer må tas hånd om av kollektive organisasjoner. Og den teknisk medisinske utviklingen, sammen med en humanistisk tradisjon, har resultert i et komplisert nettverk av gjensidige forsikrings-, utrednings- og behandlingsapparater. I bunnen for apparatet må det ligge et likeverdighetsprinsipp om at menneskeverdet skal opprettholdes. Individer med samme tilstand og behov har samme rettigheter.

Helse som rettighet eller vare

Forventningene til helsestell, egen helse og medisinsk trygghet har aldri vært høyere enn i dag. Samtidig er befolkningens gjennomsnittlige helsetilstand bedre enn noensinne. Forventningene om at man skal få hjelp er en funksjon av både markedsføring fra politikernes side, og økende kunnskap i befolkningen. Når en politisk makthaver i Norge uttaler at vi har verdens beste helsevesen, så forventer befolkningen at det skal være sant. Og når man lærer seg mer om hva som er mulig å løse av problemer, ja da vokser forventningene ytterligere. Med forventinger vokser køene.

”Uansett hvor egoistisk mennesket kan synes, så er det tydeligvis visse sider i dets natur som gjør at det interesserer seg for hvordan andre har det, og at andres lykke og velvære er av betydning…ut av dette kommer medlidenhet og omsorg…” . Skriver Adam Smith, og sier at det er mer enn markedsøkonomiske rasjonelle krefter som må ligge til grunn for våre handlinger.

Dette bringer meg over til det som jeg tror er vår største utfordring, å motarbeide sosialt betinget helseulikhet.

Sosiale og økonomiske ulikheter øker

Noe av det som er mest slående i dag er at visse grupper sakker etter i utviklingen av bedre helse.

Det var tydelig for tjue år siden i Oslo. Det gjelder også i dag. Svært lite har hendt. I de dårligst stilte bydelene i Oslo er dødeligheten høyest.  I 1961 skilte det om lag to år i forventet levetid blant menn med høyest og lavest utdanning. I 2009 var dette økt til åtte år. Tilsvarende tall for kvinnene var fra to år til seks år. Men gjennomsnittlig forventet levetid økte betydelig, til dels fordi gruppen med høy utdannelse var langt større i 2009 enn i 1961.

Hvor går vi videre?

Forebyggende og helsefremmende arbeid kan være individrettet eller befolkningsrettet. Ved individrettet arbeid identifiseres personer med høy risiko for sykdom eller død, og man iverksetter et tiltak for å utsette eller forhindre dette. Befolkningsstrategien tar ikke sikte på å peke ut enkeltindivider, men har som mål å påvirke den gjennomsnittlige risiko i befolkningen. Det siste kan bety at alle individer utsettes for tiltaket, som ved nyfødtscreening og vaksinasjoner. Tiltakene kan ha karakter av tidlig behandling, som screening for brystkreft, eller råd om levevaner overfor personer med høye kolesterolnivåer i blodet. Samtidig har rådgiving og helseopplysning ofte hatt et skjær av moralisme over seg. Kanskje rester fra da man så sykdom som straffedom og gudenes hevn?

Våre dagers sosiale ulikheter bidrar ytterligere til moralisme og presisering av eget ansvar. Kanskje kommer vi til å forstå at overvekt ikke bare er et spørsmål egen kontroll og selvdisiplin, og at biologien når det gjelder kalorier inn og ut er mer komplisert enn det vi har gitt inntrykk av.

Hittil har alle prognoser om forventet levealder slått feil. Den reelle økningen har vært større enn prognosene tilsa. Mange lever lenger, takket være forebygging og helsefremmende arbeid. I mellomtiden står vi naive forebyggere og forkynner at fortsatt er røyking livsfarlig og fysisk aktivitet sunt – og håper noen vil høre på oss. Det er moralsk riktig å fremme helse når det er mulig. Samtidig må vi tenke over hvor lite vi bruker på dette sammenlignet med hva vi bruker på å behandle sykdom.