Forfatter: Dag S Thelle

Professor emeritus ved Gøteborgs universitet og Universitetet i Oslo. Har arbeidet i klinisk medisin hovedsakelig i Nord-Norge og Gøteborg. Forskningsområdet er hjerte- og karsykdommer og andre kroniske sykdommers epidemiologi. Var leder for sentralstyret i Nasjonalforeningen for folkehelsen fram til juni 2018, og fra 2025til juni 2026. Faglig medarbeider i Store Norske Leksikon fra 2020. Bloggen inneholder både tidligere publiserte tekster og nye innlegg som tar opp aktuelle saker innen folkehelse og samfunnsmedisin. Legger også ut enkelte tekster, eller korte historier, som kanskje andre har interesse av.

Coronatiden- en reise mot det ukjente (21.juli,2020)

Det svenske selvbildet får sprekker

Det har gått fire måneder siden Norge stengte ned. For noen dager siden noterte Sverige i alt ti dødsfall i, med eller av Covid-19. Og i helgen var det igjen rundt tjue dødsfall.

I resten av Norden var det ingen, men på verdensbasis er totaltallet på vei mot 600 000, av over 12 millioner smittede. Interessant forhold forresten, de tallene gir en case fatality rate i nærheten av 0,5 prosent, om lag der man har vært siden det begynte å komme resultater fra bedre kontrollerte studier. De svenske tallene er selvsagt oppmuntrende, selv om det fortsatt er ganske mange smittede i befolkningen. Så lave antall døde, i, med eller av Covid-19, har ikke Sverige sett siden 26. mars.

I de fire månedene som har gått har omtalen av Sverige svingt fra panegyriske hyllinger til ikke så subtile anklager om å sette økonomi foran menneskeliv. Det siste eksempelet var en artikkel i New York Times av Peter S. Goodman (Sweden has become the worlds’s cautionary tale, 6. juli, 2020). Jeg tror han skal vente litt med å besøke broderlandet.

Økonomi

Hans tallmateriale var ikke akkurat kvalitetssikret, verken når det gjaldt økonomi eller helse. Med hensyn til det første, økonomiske prognoser for Sverige, så var de slik økonomer alltid gjør, stikker en finger i luften, kjenner det blåser fra alle hold, og skriver det de hele tiden hadde tenkt å skrive. At de oftest tar feil betyr ikke meget, økonomikommentatorer formerer seg som sopp etter regnvær.

Dødsfall eller aldersjusterte rater- sammenlikne likt med likt

Når det gjaldt helse var det kanskje vanskeligere. Det var jo dødsfall både her og der, og hvordan skal man sammenlikne USA og Sverige, landene skiller seg i størrelse med en faktor på rundt 30, og er ellers svært så ulike på tross av svenskenes uttalte kjærlighet til det meste fra USA. Siden USA har en yngre befolkning, burde de relativt sett ha færre døde enn Sverige, alt annet likt (og det er det ikke). Per million døde det flere i Sverige, men da hadde man ikke tatt hensyn til aldersfordelingen, og hvordan sykdommen grasserer oppover i aldersklassene. Aldersjusterte tall ville gått i Sveriges favør. Men slike nyanser selger ikke, og interesserer ikke journalister i nevneverdig grad. Selv Aftenposten skriver i dag at «Fem EU-land har høyere dødstall pr.innbygger enn USA: Belgia, Spania, Italia, Sverige og Frankrike. 22 land har lavere dødstall». Da er det ikke lett å være svensk, men helt sant er det altså ikke. Det er liten tvil om at over 5000 dødsfall i Sverige er knyttet til Covid-19, og en del av disse utgjør overskytende eller ekstra dødsfall, og dette splitter Sverige. Mange holder fast ved at det var prisen man måtte betale for å bremse utviklingen videre, andre peker på sosiale forhold som gjør at svenske forsteder og bydeler var særlig utsatt, og alle skammer seg over at man ikke tok bedre vare på de som bodde på eldreinstitusjoner.

Selvbilder

Noen setter spørsmålstegn ved Sveriges vei inn i koronatiden, var det den beste, selv om statsministeren forteller at det var en suksess? I parentes kan man undre seg på hva en mislykket tilnærming skulle ha ledet til.

Men selvbildet har slått sprekker. Det svenske selvbildet er en komplisert historie. Sverige er verdens mest moderne land, av og til litt etter USA, men ofte i forkant. Statistikken har vært på landets side, høy levealder, god privat økonomi, og svært mange av velferdsstatens goder. Men bildet har fått sine sprekker. Et uløst Palmemord hjemsøker fortsatt, det økonomiske stålbadet på 1990-tallet rev bort mye av velferdsfundamentet, og så kom de moralske konfliktene i forbindelse med den nye folkevandringene i sporene av kriser og kriger i andre deler av verden, et stykke inn på 2000-tallet.

Og så vil man gjøre godt. Alle samles om konsensusløsninger, men samfunnet polariseres. Lederskapet vingler, tilliten til samfunnskontrakten uthules, parallellsamfunn og gjengkriminalitet tar plass på førstesidene. Samtidig er man opptatt av bildet utad. Og da hjelper ikke en koronakrise der regien overtas av et uhåndterlig virus. Helsevesenet, eller rettere de som arbeider i vesenet, har gjort en formidabel jobb. Men det er urovekkende signaler om hvordan enkelte pasienter ikke har fått adekvat behandling, spesielt i eldreinstitusjoner. Gransking pågår.

Hvordan man takler pandemier handler om politikk. Og lederskap. I pandemier blir lederskapet avkledd all sin ferniss, og utviklingen avslører om man klarer å styre mellom skjærene.

Kurven nedenfor viser Norden når det gjelder innleggelser for Covid-19 i sykehus utover våren 2020, og det er her vi ser en del av den belastningen helsevesenet i Sverige har vært utsatt for.(https://www.vg.no/spesial/2020/corona/verden/)

Kunne det gått annerledes? En kollega og jeg skrev en artikkel som ble publisert i Svenska Dagbladet 19.juli 2020. Her er en lenke:

file:///C:/Users/xtheda/AppData/Local/Microsoft/Windows/INetCache/Content.Outlook/9CTSQMF0/starksignal%20(003).pdf

I artikkelen ser vi på Norge –Sverige som et eksperiment der to ganske like populasjoner utsettes for samme virus, omtrent på samme tid. Utviklingen videre er bestemt av hvilke tiltak som ble satt i verk, og antall døde i løpet av juni måned ble brukt som effektmål. Forskjellen var stor, ca. 30 x høyere i Sverige, og vi argumenterer for at dette var en reell forskjell som er forårsaket av hva man gjorde i mars i år. I tillegg kommer såkalte effektmodifikasjoner, det vil betydningen av faktorer som er ulike i de to befolkningene, som for eksempel sosiale ulikheter og andel innvandrere. Men det viktige er hva man gjorde, eller ikke gjorde, i mars i år.

Vi har alle bilder av oss selv. Oftest avviker de en del fra hva andre mener de ser. Jeg tror det er sundt at vi ser oss også i deres speil.

Coronatiden – en reise mot det ukjente (29.06.2020)

Svensker- fortsatt non-grata i Norge

For å komme inn i Norge i disse dager må du være bosatt i et land der mindre enn 0.5 person/100 00 har vært innlagt på intensivavdeling de siste 14 dagene, og at antall nye smittede er under 20/100 000 den siste uka. Dessuten skal andelen positive blant de som ble testet siste 14 dagene være under 5%. Det er ikke rart Trump vil at man ikke skal teste så mye, det skaper bare problemer og diskriminerer amerikanere fra viktige reisemål, som for eksempel Norge.

Men hva med svenskene, hvordan skårer de med hensyn til disse kravene? Om vi begynner med det siste kravet, andel med positive testsvar, så ser vi utviklingen i figuren nedenfor. Den er hentet fra Veckorapporten, FHM, som ble publisert 18.juni.

Som en ser er andelen positive de siste to ukene i ca. 12%. Hvor de havner i uke 25 og 26 vet vi foreløpig ikke, men trolig fortsatt over 5% som er grensen. Når det gjelder innleggelser på intensivavdelinger er tallet ca. 1/100 000 for øyeblikket (24.06.20) og insidensraten er også over grenseverdiene som norske helsemyndigheter opererer med. Dermed blir alle svensker skåret over en kam. Dypt urettferdig selvsagt for de som bor i områder der smittetrykket er lavt, og dessuten, og det er verre, man gjør unntak og slipper inn for eksempel helsearbeidere som viser seg å være smittebærere. Slik som en vikarlege ved Nordfjord sjukehus i Vestland som har testet positivt for Covid-19. Han hadde bli fritatt fra karantene. Og så var det en sykepleier i Sandnessjøen som også hadde med seg smitte. Pasienter ble kontaktet og ansatte undersøkt.

Men hvordan skal vi forholde oss? Ved reiser til mer eksotiske områder har verken svensker eller nordmenn problemer med at de skal la seg vaksinere mot diverse sykdommer, eller ta antimalariamedisin der det kan være aktuelt. Kanskje var det da ikke så urimelig at man hadde et ferskt prøveresultat med seg ved grenseovergangen til nabolandet. Ikke så eksotisk, men i hvert fall et forsøk å opprettholde kommunikasjon mellom områder med ulik smittesituasjon. Stengte grenser har ingen av oss glede av.

Forskningsoppgaver

For et par dager siden rapporterte Aftenposten om et kontrollert forsøk der man prøvde ut smittsomheten ved å gå på et treningsinstitutt. Deltakerne som var opp til 64 år ble tilfeldig fordelt til å delta på et institutt eller ikke. 3764 medlemmer av treningssentre i Oslo deltok i studien. Professor Mette Kalager og professor Michael Bretthauer var ansvarlig for studien ved Klinisk effektforskning ved Universitetet i Oslo. Kun en person testet positivt på covid-19. Men den positive testen kom etter smitte på personens arbeidsplass, ikke på treningssenter.

Det er viktig å satse på ulike forskningsprosjekter for å finne ut hvordan smitten egentlig sprer seg. Professor Kalager foreslo at man skulle bruke skolene som forskningsarenear og teste ut ulike tilnærminger. Tilsvarende foreslo forskere ved Karolinska instituttet i Stockholm at man skulle legge opp til systematisk sporing av skolebarn, men dessverre, verken Norge eller Sverige har tatt opp disse mulighetene. Og det har for eksempel Science Magazine, reagert på, vi lar mulighetene til ny kunnskap passere forbi.

Marginale effekter

Trump gjør det ikke. Mike Pence gjør det ikke. Nordmenn, dansker og finner gjør det ikke. Og heller ikke svenskene. Men resten av verden gjør det. I noe varierende grad, men selv i den amerikanske kongressen ser vi det.

Fredag utspant seg følgende diskusjon i den amerikanske kongressen:

“Why is this so complicated?” a frustrated Rep. Jamie Raskin, D-Md., said at one point in response to Republican intransigence, speaking through what appeared to be an N95 respirator. “There’s one thing we can do to try to protect other people when we’re together, which is put on a mask. It doesn’t cost us anything. Why would we not do that? Why is it some kind of macho thing, like, ‘If I don’t wear a mask, I’m tough’?”

Republicans did not appear to be moved by his appeals, or those of other Democrats. The charge against mask wearing was led by Rep. Mark Green, R-Tenn., a physician who was also a major in the U.S. Army. Green said he could “cite many other professionals” who advised against protective face coverings.

Green did not proceed to cite any such professionals.

Surgical masks and respirators can keep particles of the coronavirus from spreading, but President Trump and many of his allies in the Republican Party have cast the coverings as a symbol of liberal overreaction and onerous statism. Virtually every public health agency in the nation, including most prominently the Centers for Disease Control and Prevention, recommends the wearing of face masks in public.

Doing so could cut down viral transmission by as much as 85 percent, according to the World Health Organization.

Og “liberal overreaction and onerous statism” er ikke et komplement. Hva er problemet, eller problemene med ansiktsmaske eller munnbind. For Trump er det åpenbart et tegn på svakhet, eller at han ikke synes ha opprettholder sin mandighet. Det får så være, kongressens demokratiske side så slike masker som tegn på at man tar situasjonen på alvor, og at man tilhører det folket man skal betjene. I hvert fall gi et skinn av det.

Men hva med oss andre, in casu, nordmenn, svensker, finner, dansker og islendinger, som ellers er så like. På svensk side har man sagt at effekten er marginal, finnene sier omtrent det samme. Mange tiltak har marginal effekt. Tenk bilbelte. Bilbelte har bare effekt om man kjører bil. Og blir utsatt for en ulykke. Det betyr at effekten er størst der det er mange ulykker. For eksempel er gjennomsnittseffekten større i Frankrike enn i Norge. Det er flere trafikkulykker i Frankrike. Betyr det at vi ikke bruker bilbelter?

Ansiktsmaske eller munnbind kan brukes for å beskytte andre mot egen smitte, eller at man vil unngå andres smitte. I et området der det er tett mellom potensielle smittebærere ville det være fornuftig å bruke munnbind. Der det ikke er smitte, lar man det være. Om man vet hvordan situasjonen er. Men så var det bivirkningene, estetikken, og renholdet. Det fikser tydeligvis ikke nordboerne slik de lengre sørpå. Men en smittespreder som brukte munnbind har kanskje reddet noen liv. Det får vi aldri vite. Men vi er på parti med Trump.

Bedre føre var?

Jeg tillater meg å sitere Trisha Greenhalg et al (BMJ 2020;369:m1435) som skriver følgende:

The precautionary principle is, according to Wikipedia, “a strategy for approaching issues of potential harm when extensive scientific knowledge on the matter is lacking.” The evidence base on the efficacy and acceptability of the different types of face mask in preventing respiratory infections during epidemics is sparse and contested.1 2 But covid-19 is a serious illness that currently has no known treatment or vaccine and is spreading in an immune naive population. Deaths are rising steeply, and health systems are under strain.

This raises an ethical question: should policy makers apply the precautionary principle now and encourage people to wear face masks on the grounds that we have little to lose and potentially something to gain from this measure?3 We believe they should.

Føre var prinsippet har et iboende problem som vi aldri kommer forbi. Vi vet ikke hva som hadde hendt om vi ikke startet tiltaket. Og skjer det ikke noe etter at vi satte i gang, ingen smitteoverføring, ingen dødsfall, så vil det eneste vi opplever være bivirkninger. Det gjelder all forebyggende virksomhet, og det må vi leve med. Usikkerheten.

Hva hendte med overdødeligheten i Sverige?

Nå er dødeligheten i Sverige tilbake på omtrent sitt vanlig nivå. Overdødeligheten ser vi fra uke 13 til og med uke 19, men så «normaliserer» det seg. Vi blir lett selvopptatte i vår del av verden. Det er andre steder som har de store problemene nå. Det blir oppblussinger i måneder og kanskje år framover.

Är det slut med «anything goes»?

Varför får jag en association till Giesecke? Men också till statistiken där frekventisterna ser på sina fördelningar medan bayesianerna lägger in kända förutsättningar och tidigare kunskap. Objektivitet mot subjektivitet, eller nyanser i grått.

Staffan Albinssons blogg

Idiomet ”anything goes” lär kunna härledas från George Merediths roman ”The Egoist” från 1879: ”Everything goes on the stage”. Amerikanerna föredrog att säga «anything goes«. Cole Porter döpte en musikal från 1934 till just ”Anything Goes”:

The world has gone mad today,

And good’s bad today,

And black’s white today,

And day’s night today,

And that gent today

You gave a cent today,

Once had several chateaux …

Anything goes

Anything goes står för att allt är tillåtet eller kommer åtminstone att tolereras. I forskarvärlden har samma fenomen sina förespråkare. Även om det är Karl Poppers tankar om falsifierbarhet – en utveckling av positivismen – som främst lärs ut i vetenskapsteorikurser är det – särskilt inom samhällsvetenskap och humanism – ofta poppereleven Paul Feyerabends ekleticism som utövas. Han menade, att vetenskapen tjänar mest på att tillämpa en dos teoretisk anarkism…

Vis opprinnelig innlegg 474 ord igjen

Coronatiden – en reise mot det ukjente (13. juni 2020)

Hva er det som hender i Norden?

Nordmenn får reise til Danmark, gjerne med bil. Gjennom Sverige. Men de får ikke overnatte underveis om ikke de tar veien om Gotland. Det hadde vært smartere å eventuelt stoppe i Skåne, men av en uutgrunnelig årsak ble det altså bare Gotland som fant nåde for norske myndigheter. Det er en fin øy, med lite smitte. Dit drar stockholmerne gjerne til sine landsteder, og de er smittsomme. Er ikke sikker på om Gotland kan saksøke Stockholmsregionen om smittesituasjonen endrer seg i løpet av juli og august, men i denne verden er det lite som kan overraske. I hvert fall saksøker skiturister vintersportssteder i Østerrike.

Nå, snart et halvt år etter at epidemien slo til i verden og i Norden begynner man å forstå konsekvensene av ikke å samarbeide, ikke å tenke framover. Ja, jeg er klar over at dette er etterpåklokskap, men det må sies. Nå høster vi av ikke å tenke framover.

I Norden er det selvsagt verst for Sverige. Først har de mistet en rekke menneskeliv under forhold som ingen ønsket. De har dessuten belastet et helsevesen som allerede var hardt kjørt og til dels satt på sparebluss. I tillegg rammes økonomien, ikke bare fordi de selv setter inn tiltak, men fordi omgivelsene ikke opptar handelen med en gang. De som fortsatt er overbevist om at Sverige valgte den beste veien forsvarer seg med at vi ikke vet noe om hva som var best før om et par år. Og det er selvsagt riktig. Vi vet ikke noe om fremtiden. Men hva er da man tror at vi kan få vite? At de andre nordiske landene skal få større økonomiske vanskeligheter over lengre tid, for eksempel at BNP bruker lenger tid på å komme opp på før-COVID-19 nivå, eller at man ikke har mistet så mange leveår likevel fordi finner, dansker og nordmenn skal begynne å dø i hundretall slik at vi jevner ut forskjellen? Eventuelt kan vi forsøke å måle tapet av kvalitetsjusterte leveår slik at vi tar hensyn til hva gradert nedstengning betyr for oss alle.

Men om svarene ligger langt foran oss, så er det et spørsmål som er det samme for alle de nordiske landene og for resten av Europa, HVA NÅ?

Munnbind, nye «lockdowns», hva er evidensbasert?

Hvordan forbereder vi oss på ulike scenarier med gradert åpning, og opprettholder internasjonalt samkvem? Skal man ha munnbind eller ikke? Har nedstengning en virkning eller er det et spill med krefter? Diskusjonen går livlig på sosiale medier. Og i vitenskapelige tidsskrifter. Hittil i år er det publisert 22055 (13.06.2020 kl. 07:00) artikler om SARS-CoV-2 og eller COVID-19. Da blir det ikke så lett å henge med, eller gjøre et godt arbeid. På retractionwatch.com lister man opp artikler som blir trukket tilbake. Så langt er det 15 stykker, og noen der det er uttrykt bekymring (concern). Kanskje ikke så mange, men flere omfatter resultater av behandlingsforsøk.

Vitenskap er ikke lett. Blant argumentene mot både nedstengning og bruk av munnbind hører vi at det ikke er evidens for at dette er effektivt. Evidensbegrepet skyves foran oss som en slags forsikring om kunnskap. Ordet er selvsagt gammelt, men i medisinsk sammenheng har det en historie og kommer fra «evidence based medicine» eller EBM. Det er basert på Archie Cochranes tanker om hvordan kliniske sannheter kunne bli stående uten at man gikk nøyere inn på det vitenskapelige grunnlaget. Dette grunnlaget, eller troverdigheten, avhenger av hvordan man har fått tak i informasjonen. Er den basert på eksperimenter, i medisinsk sammenheng betyr det kontrollerte forsøk, eller er det observasjonsstudier? I EBM har man kommet frem til tre nivåer. På toppen finner vi meta-analyser basert på randomiserte kontrollerte forsøk, det vil si forsøk der personene er tilfeldig fordelt til behandling (intervensjon) eller ikke (placebo), deretter følger observasjonsstudier av ulike design, og på bunnen meninger og synspunkter fra eksperter.

Evidensbasert kunnskap betyr med andre ord hvilke grader av usikkerhet vi opererer med. Dermed kan vi ikke bare avvise et forslag om munnbind med at vi ikke har evidens. Derimot kan vi si noe om usikkerheten. Da handler forslaget om vi vil handle under usikkerhet, med andre ord risikere å ta feil. Det avgjørende spørsmålet blir da om det er verre å la være å sette inn et tiltak, og ta feil, enn å sette det inn, og så feile.

I figuren nedenfor har forskerne illustrert hvordan SARS-CoV-2 brer seg i tre episentra fra 23. januar til 9. mai 2020. (Kina (Wuhan) Italia, og New York).

Forskerne sammenlikner hvordan de ulike tiltakene har påvirket utbredelsen av epidemien og konkluderer med følgende:

We have elucidated the transmission pathways of coronavirus disease 2019 (COVID-19) by analyzing the trend and mitigation measures in the three epicenters. Our results show that the airborne transmission route is highly virulent and dominant for the spread of COVID-19. The mitigation measures are discernable from the trends of the pandemic. Our analysis reveals that the difference with and without mandated face covering represents the determinant in shaping the trends of the pandemic. This protective measure significantly reduces the number of infections. Other mitigation measures, such as social distancing implemented in the United States, are insufficient by themselves in protecting the public. Our work also highlights the necessity that sound science is essential in decision-making for the current and future public health pandemics.

De sier med andre ord at sosial avstand ser ut til å være utilstrekkelig, munnbind må til. Ekspertene i Norden har stort sett sagt at effekten er marginal og at det ikke er evidens. Det siste er etter mitt syn ikke riktig, men effekten er usikker. Om den er marginal avhenger helt av i hvilken sammenheng munnbindet brukes. Trolig er det fornuftig å bruke det i tettbefolkede områder der smitten kan være til stede. Men valget må tas i forhold til hvilke konsekvenser det får om man ikke handler.

Eldre dør av COVID-19, men det gjør yngre også.

Beskytte de eldre, hold risikopersonene om ikke isolert, så i hvert fall på god avstand fra yngre generasjoner og utenfor sosiale sammenhenger. Budskapet om hvordan eldre skulle forholde seg i COVID-19 pandemien var stort sett det samme i de nordiske landene. I Danmark, Sverige og Finland satte man en aldergrense for eldre på 70 år, Norge la seg på 65. Dermed gikk noen millioner ellers friske mennesker i Norden inn i en selvpålagt karantenisert tilværelse en gang i mars 2020. I løpet av tre-fire måneder har vi blitt foret med statistikk over prøvetaking, innleggelser og dødsfall. Vi har lært om epidemiske kurver, eksponentielle funksjoner, SEIR-analyser, og Imperial College begynner å fortelle om hvor ille det kunne ha gått om vi ikke hadde gjort noen grep. På de offisielle nettsidene for nordiske land kan en også finne opplysninger som gjør det mulig å få et visst bilde av sammenhengen mellom død og alder.

Døde blant eldre og yngre (<70 år)

Dermed er det også mulig å skille ut døde i alderen under 70 år, og de eldre. Fra begynnelsen av mars i år og fram til begynnelsen av juni så dødeligheten i forbindelse med COVID-19 slik ut i de fire nordiske landene (døde under 70 år er angitt i prosent av alle dødsfall):

I alt var det 700 personer under 70 år som døde i, av, eller med COVID-19 i de fire nordiske landene i løpet av våren 2020. Andelen er ganske lik i hvert av landene, noe som bare bekrefter at sykdommen er mest alvorlig for den eldre aldersgruppen, men en ikke uanselig andel er under 70 år. Vi har ikke tilgang til ytterligere opplysninger om denne gruppen, men senere analyser vil vise i hvilken grad etablerte risikofaktorer som overvekt, diabetes og høyt blodtrykk bidro til dødeligheten. Smitteveien inn i aldersboliger og institusjoner kommer i hovedsak fra individer under 70, enten slektninger eller personell som har kontakt med de eldre. Det store antallet døde under 70 år i Sverige reflekterer smittespredningen i den allmenne befolkningen og dermed over til de eldre gruppene. Man klarte ikke beskytte de eldre.

Hva om vi alle var som Sverige?

Det bor 27 millioner mennesker i de fire landene. Blant 10 millioner svensker var det 540 dødsfall i COVID-19 under 70 år, mens de resterende17 millionene bidro med 160 dødsfall. Dersom vi alle hadde hatt det samme smittepresset som Sverige ville vi ha fått ytterligere ca. 750 dødsfall i Norge, Danmark og Finland til sammen. Nå vet vi ikke hva som forårsaket det store smittepresset i Sverige, heller ikke hvordan det kommer til å gå i tida framover. Men så langt ser det ut som vi klarer å holde smitten på armlengdes avstand. Om vi fortsatt har tillit til våre myndigheter.

Nedenfor er en mer utarbeidet oversikt over COVID dødsfall i fire nordiske land fra mars til begynnelsen av juni. Her er Sverige brukt som referanse, og en ser hvordan dødeligheten kanskje kunne ha vært i de andre landene om smittepresset hadde vært like stort som i Sverige. Det er alltid usikkerhet i slike estimater, grunnlagsdata har varierende kvalitet, men forskjellene er så store at det er urimelig å anta at dette ikke reflekterer virkeligheten.

Anbefalte artikler

Without public faith in government actions, the UK will never beat Covid-19

https://www.theguardian.com/commentisfree/2020/jun/08/public-faith-government-policy-covid-19?CMP=Share_iOSApp_Other

As a scientist, it’s clear to me that the collective action vital to success relies on leaders being honest about their strategy, Liam Smeeth is dean of the Faculty of Epidemiology and Population Health at the London School of Hygiene and Tropical Medicine

Coronatiden- en reise mot det ukjente (2. juni 2020)

Flokkimmuniteten- hvor blir den av?

For fem dager siden, 28. mai 2020, viste New York Times disse figurene som eksempel på hvor langt man trolig var fra en flokkimmunitet i forskjellige deler av verden. Sverige og Strobritannia ble presentert som land med begrenset nedstengning, nettopp med hensikt å bygge opp immuniteten, men selv her er trolig andelen smittede et sted mellom 7 og 17 prosent. New York, som hittil er den byen med flest syke og smittede har kommet opp i 20 prosent. Konklusjonen så langt er at flokkimmunitet, det vi si at det ikke er mange nok som ikke er smittet til at virus klarer å formere seg, ligger langt fram i tid. Vi vet ikke sikkert hvor mange som må være smittet for at dette skal skje, men tallene ligger et sted fra 60 prosent og oppover.

Sirklene illustrerer tettheten mellom smittebærere ved ulike prevalenstall. Men var ideen om flokkimmunitet i det hele tatt en farbar vei? Hvor mange må bli syke før man kommer opp til en tilstrekkelig andel infiserte individer som ikke lenger er mottagelige. Vi kan nærme oss noen teoretiske svar ved å se på dødstallene fra Sverige slik de ble presentert av Folkhälsomyndigheten 1. juni i deres «veckorapport».

Blant over 4403 dødsfall finner vi nesten 3000 i aldersgruppen over 80 år. I tillegg har over 2000 pasienter vært innlagt på intensivavdelinger. De var, og er en stor belastning på helsevesenet. Det er vanskelig å tro at dette var en pris man egentlig hadde tenkt seg å betale for flokkimmunitet, men la oss se nærmere på hva som i så fall måtte ligge til grunn for en slik strategi.

Anta at vi mener at flokkimmunitet oppnås ved 50 prosent smittede i befolkningen. Prisen vi betaler for dette er syke og døde. Dødsraten, dvs, hvor mange av de smittede som dør, også kalt Infection fatality rate ble i de første studiene fra Kina og Italia satt til nesten 10 av 1000, men dette var åpenbart et alt for høyt anslag. Årsaken var at man ikke hadde sikre tall for hvor mange som var smittet. En stor andel hadde gått under den kliniske horisonten. Senere tall fra Sør-Korea la seg på 0,7%.

Men usikkerheten i slike anslag beror også på den demografiske sammensetning, altså alder og kjønn, i tillegg til sosiale og økonomiske faktorer. Dette gjør sammenlikninger mellom forskjellige land til en usikker øvelse. En fersk meta-analyse av Meyerowitz-Katz and Merone (doi: https://doi.org/10.1101/2020.05.03.20089854) basert på 25 studier ga et estimat for IFR på 0,64 (95 % CI 0,50-0,78), men med betydelig variasjon mellom studiene. Likevel, dette er foreløpig de mest troverdige anslagene vi har. Om vi skulle legge dette til grunn for de svenske resultatene så burde vi kunne nærme oss et anslag for hvor stor andel som er smittet. Regnestykket resulterer i at nesten 700 000 personer må være smittet i Sverige for at man skal ende opp med vel 4000 dødsfall.

Det antyder at om lag 7 prosent av den svenske befolkningen er smittet, noe som ikke er alt for langt fra de siste resultatene. Men hva med veien videre, er det mulig å komme mot 50 prosent uten at det koster et stort antall menneskeliv? Dessuten vil ytterligere smittespredning måtte resultere i flere sykdomstilfeller, og fortsette å belaste en hardt presset helsetjeneste. Det er, slik som angitt i artikkelen fra New York Times få som tror at flokkimmunitet er mulig uten vaksinasjon. Det er fortsatt et stykke dit. For å sitere direkte: “We don’t have a good way to safely build it up, to be honest, not in the short term,” Dr. Mina said. “Unless we’re going to let the virus run rampant again — but I think society has decided that is not an approach available to us.”

Men livet kan ikke settes på vent. Vi må åpne oss så langt vi kan og tør, og etter hvert som Europa åpner seg både innad og utad så er rådene de samme, sosial avstand og god hygiene.

Den kliniske horisonten

I meta-analysen ovenfor var det stor variasjon mellom ulike studier. Noe av dette skyldes variasjoner i hvordan man klassifiserer et smittetilfelle. Her er en tabell over de mulige kategorier folk kan komme i. Et smittetilfelle kan være:

en infisert person uten kliniske symptomer
en infisert person med kliniske symptomer
en infisert person med kliniske symptomer som har behov for pleie og omsorg
en infisert person som har livstruende kliniske manifestasjoner
en infisert person som dør med infeksjonssykdom
en infisert person som dør på grunn av andre sykdommer som er assosiert med infeksjonen
en infisert person som dør på grunn av infeksjonssykdommen

En slik klassifisering vil ulike helsemyndigheter kunne bli enige om, men det er åpenbart at den statistikken som landene presenterer ikke er skåret over samme lest. Den kliniske horisonten er skillelinjen mellom de helsevesenet oppdager og diagnostiserer, og det som unngår deres oppmerksomhet. Individer som havner i kategori 1 vil ganske sikkert ikke bli registrert, og de i kategori 2 vil ofte klare seg selv. Disse gruppene vil utgjøre det som ofte kalles mørketallet blant de smittede. De bidrar i vesentlig grad til den flytende nevneren når man skal beregne døds- eller sykdomsrater.

Hvilke holdepunkter er det for at asymptomatiske individer er smittebærere?

Kategoriseringen er ikke bare en epidemiologisk eksersis. Den har også konsekvenser for hvordan man tenker framover når man står overfor en ukjent sykdom. Ukjent i den forstand at vi ikke vet hvor smittsom den er, og da kommer spørsmålet, er personer i kategori 1 mulige smittespredere?

Allerede i januar i år begynte diskusjonen om slike asymptomatiske tilfeller, både om de var smittebærere, og hvor mange de var. Etter hvert kom det flere rapporter, bl.a. fra den italienske byen Vo, hangarskipene Theodor Roosevelt og Charles de Gaulle og det herostratisk berømte cruiseskipet Diamond Princess. Andelene av de smittede uten symptomer varierte mellom 46 og 58 prosent.

Hvis dette er tilfellet så er det ikke nok å be folk med symptomer om å holde seg hjemme. Da må man også ut i samfunnet og lete etter smittespredere, oppdage, isolere og beskytte andre.

The Guardian hadde en reportasje for et par dager siden https://www.theguardian.com/world/2020/may/30/could-nearly-half-of-those-with-covid-19-have-no-idea-they-are-infected om en amerikansk onkolog som ble smittet, trolig via sin mann. Hun hadde ingen symptomer, men testet positivt for virus ved gjentatte prøver i to måneder. Prøvene ble tatt hver femte dag i denne perioden. Men man påviste ikke antistoffer.

Vi har en lang vei foran oss før vi forstår hva vi står overfor.

Coronatiden- en reise mot det ukjente (23.mai 2020)

Swedes – non grata ?

Blant de sterkeste passene i verden, de som åpner grensene for flest land, finner vi det svenske passet. De andre nordiske landene har også pass som gir tilgang til omkring 170 land i verden (Global Passport Power rank 2020). Men nå opplever plutselig svenskene at man stiller seg spørrende til om de skal få komme over som turister og alminnelige gjester. De er non grata – uønskede personer. Det skal medgis at endelige politiske beslutninger ligger litt fram i tid, og diskusjonene går mellom myndighetene i de forskjellige landene. De baltiske statene har laget sin egen lille union der man kan passere fritt, men altså ikke slik i Norden der vi har hatt fri flyt siden 1954. Inntil 2020.

Reiserestriksjoner – forskning og modellering

Nå har vi reiserestriksjoner. Hjelper det? Beskytter restriksjoner for transport av mennesker mot epidemiske sykdommer?

I en WHO bulletin fra 2014 presenteres resultatene fra en rekke studier av hvordan influensaepidemier kan bremses med ulike grader av reiserestriksjoner. Det er betydelig variasjon i resultatene. Kortversjonen er at toppen på epidemien kunne utsettes, altså at kurven ble flatere, med inntil et par måneder. Forutsatt at man kom til i løpet av de første to ukene.

Men hva gjør man når den epidemiske kurven er nedadgående og flere land rapporterer om lav prevalens av smittestoffet, når åpner man opp? På et tidspunkt opphører sykdommen å være epidemisk og går over i endemisk situasjon. Det vil si at smitte finnes konstant i befolkningen. Det betyr nye utbrudd, menfor håpentligvis i så liten grad at det bare oppstår lokale hendelser som kan takles, og som ikke brer seg videre.

Smittebærere i Sverige

13. mai år hadde forskning.se en artikkel om «Så många har pågående covid-19-infektion i Sverige» fra Lunds universitet. Artikkelen er basert på en prevalensstudie der mer enn 130 000 personer (20-69 år) i Sverige deltar, the COVID Symptom Study. Dette er selvrapporterte data som gir mulighet til å se spredningen av COVID-19 liknende symptomer over hele landet. Høyest prevalens hadde Stockholm med 3,5% den10. mai. Mens for eksempel Skåne lå lavere med 1,5-2 %. Dette handlet om symptomer på COVID-19, og andre luftveissykdommer kan ha kommet med i beregningene. Undersøkelsen sier ikke noe om symptomfrie smittebærere.

Samtidig viste en fersk undersøkelse av ansatte på Karolinska Universitetssjukhuset at omtrent 15% av de undersøkte hadde gjennomgått eller var smittet av SARS-CoV-2. Av disse var det 7 % som hadde virus i svelget. De fleste av disse hadde hatt symptomer i ukene før undersøkelsen. I Norge har om lag 200 000 personer blitt testet for covid-19. Av de som testes er det en klar nedgang i andel som er rapportert smittet. Høyest andel var i uke 13, hvor 8,1 prosent testet positivt, sist uke har lavest andel, med 1,0 prosent positive tester (FHI).

Andelen positive prøver blant de som er testet er høyest i Oslo (4,1 %) i uke 18 og (2,8 %) i uke 19. Helsetjenesten opplever også en jevn nedgang i antall konsultasjoner for mistenkt, sannsynlig eller bekreftet covid-19 og andre luftveis-diagnosekoder hos lege og legevakt de siste ukene.

For få registrerte smittebærere i Norge?

Data om smittebærere er ikke helt lett å sammenlikne mellom de nordiske landene, men fra norsk side kan man se på meldte tilfeller av COVID-19 på FHIs hjemmeside. En sammenstilling første halvdel av mai i år ga i overkant av 500 meldinger. Det skulle tilsi at rundt 10. mai skulle det være 500 som kunne være aktive smittebærere i Norge. Men her har vi heller ikke fått med de symptomfrie. Antall individer med aktiv sykdom, 0,1 promille av befolkningen er derfor for lavt, men hvor meget? Med en faktor på 5, 10 eller 20?

Om vi antar at de svenske prevalenstallene på 3,5 % ikke er for langt fra virkeligheten og at den norske prevalensen er 10 ganger høyere enn det FHI meldingene indikerte (altså 1 promille), så er prevalensen av smittebærere 35 ganger høyere i Sverige. Kan det være riktig? Det får ikke vite før vi har prevalensstudier av smittebærere i tilfeldige utvalg av befolkningen. Men uansett vil status når det gjelder gjennomgått sykdom og status som smittebærer være forskjellig mellom Norge og Sverige en lengre tid framover.

Hvor farlige er svenske turister?

Svenske turister ble registrert med omtrent 1 million overnattinger i Norge i 2018. Gjennomsnittlig overnattet hver turist 6 netter. Det gir cirka 170 000 svenske turister i Norge. Hvor mye smittefare ville de representere i dag? Vi kan anta at de fleste som starter en feriereise er av de friskere i befolkningen, men i mangel av en bedre gjetning sier jeg at 3.5% av de besøkende er smittebærere når de kommer til Norge. Det utgjør om lag 6000 individer fordelt ut over feriemånedene. Vil dette bety noe for trusselen om ny oppblussing av COVID-19 i Norge? Bør man pålegge restriksjoner overfor hele gruppen, eller skal alle måtte avlegge en test ved ankomst? Når man dessuten vet at det er store regionale forskjeller innen Sverige blir diskusjonen enda vanskeligere.

Plutselig er det å være svensk blitt noe annerledes enn det var for et halvt år siden.

Status Euromomo rapport

For sjette uke på rad er det overskytende antall døde i Sverige, men andelen er på vei nedover. England dominerer med sine høye tall, og fortsatt er Belgia blant de hardest rammede.

Svenske Folkhälsomyndigheten rapporterer at reproduksjonsraten nå holder seg under 1, igjen noe som peker på at kurvene går i riktig retning. Se figuren nedenfor

Coronatiden- en reise inn i det ukjente (14. mai 2020)

Modellering – den svenske modellen og alternativene

Sverige har valgt en annen vei enn de fleste andre land i arbeidet mot COVID-19 epidemien. Man har gitt råd om sosial distanse og fysisk avstand, men uten å stenge landet ned. I første omgang ble for eksempel ikke universiteter og videregående skoler stengt ned, heller ikke barer og restauranter. Men man oppfordret til hjemmekontor, og ikke minst, at eldre 70+ holdt seg for selv.

Hvilke konsekvenser dette kommer til å få i forhold til for eksempel nabolandene i nord, får vi ikke vite før om et par år, men forskere fra Umeå universitet, London og Østerrike har forsøkt seg på en konsekvensanalyse der de vurderer effektene av ulike tiltak(1). Det handler med andre ord om modellering, men basert på så mye empiriske data som mulig. Modellering har fått et blandet rykte etter at Neil Ferguson og hans gruppe fra Imperial College spådde et scenario med opptil 250 000 dødsfall i UK om man ikke satte i verk strenge tiltak. Og flere modeller har blitt presentert, med resultater som viste at 60 prosent av alle amerikanere skulle bli smittet og 1,6 millioner døde, til at denne sykdommen kommer til å være som en litt streng influensa. Problemet for de som arbeider med modellene er at data er usikre, til dels basert på hvor langt epidemien har kommet i forskjellige land. Dermed må resultatene sprike slik en ser fra figuren nedenfor.

Figuren er hentet fra https://peterattiamd.com/covid-19-whats-wrong-with-the-models/

Det viktigste tallet i smittespredningen er R0, (reproduksjonstallet) hvor mange en smittet selv vil smitte, men også hvor fort en person smitter videre. Det varierer med hvilke grupper vi snakker om, og om vi klarer å påvirke kontaktraten.

Modell med svenske data

I denne analysen har forskerne gått ned på kommunenivå. De har vurdert betydning av mobiliteten mellom folk i forhold til demografi, og altså ulike scenarier for å hindre smittespredningen, og konsekvensene for tidsforløp, behov for helsetjeneste, og dødelighet, samt kostnader. Alt i forhold til Sveriges kapasitet for intensivbehandling.

Man ser for seg to strategier: a) suppresjon der man ønsker å redusere antall nye tilfeller. Det vil si at R0 går mot verdier <1, da faller stadig antall nye syke, og b) skadebegrensning der man ikke stopper epidemien, men tar hånd om de syke og beskytter de svakeste. Her vil R0 holde seg rundt 1 inntil epidemien gradvis avtar til dels på grunn av økt immunitet i befolkningen.

I analysen har man tatt for seg utviklingen i Sverige fra 24. februar og skrevet den fram til 1. september, 2020. Effekt av tiltakene måles ut fra behovet for intensivbehandling, sykehusinnleggelse og dødelighet. Forskerne delte befolkningen i følgende aldersgrupper 0-59, 60-79 og 80+, og forutsatte fem strategier med økende grad av innsats og kontroll

Ingen intervensjon.
Beskjeden fysisk avstand mellom folk i alderen 0-59, moderat avstand for folk 60+
Beskjeden fysisk avstand mellom folk i alderen 0-59, moderat økt avstand for folk 60+
Moderat økt fysisk avstand mellom folk i alderen 0-59, betydelig økt fysisk avstand for folk 60+, og økt grad av isolering av smittede individer.
Som ved d), men med ytterligere av isolering av smittede individer.

Forskerne beregnet kontaktratene mellom ulike individer i disse fem strategiene. For den første ville det bety at man ikke gjorde noe som helst, men lot epidemien spre seg og overlot til helsevesenet å ta seg av de som ble for syke til å være hjemme. Modellen opererer med følgende kategorier: sårbare, eksponerte, infiserte, sykehusbehandling, intensivbehandling, døde og tilfrisknede. De som var infisert ble delt i to grupper, de som måtte til sykehus og de som hadde milde symptomer. I denne modellen ville det være 5 av 6 syke. Strategi b-e er karakterisert ved økende grad av sosial distanse og fysisk avstand. Det betyr at kontaktratene mellom individene faller slik som det er vist nedenfor:

Ingen forandring. 100% kontakt
25 % reduksjon for alderen 0-59 år, 50 % reduksjon for 60+
25% reduksjon for alderen 0-59 år, 75% reduksjon for 60+
50% reduksjon for alderen 0-59 år, 90% reduksjon for 60+, og kortere infeksjonsperiode med 3,3 dager ved økende isolering
50% reduksjon for alderen 0-59 år, 90% reduksjon for 60+, og kortere infeksjonsperiode med 3 dager ved økende isolering

I tabellen nedenfor er gjengitt hvordan kontaktraten er tenkt variere mellom disse gruppene:

Modellen er basert på en rekke parametere, noen er hentet fra annen forskning, men de som omfatter data om infeksjonen i Sverige er basert på tilgjengelig informasjon om prevalens, dødsfall, intensivbehandling og helsetilbud.

Behov for intensivbehandling

Ved det første scenariet, at man lot epidemien gå sitt løp, ville behovet for intensivbehandling i begynnelsen av mai i år gå opp 10 000 per dag. Ved alternativ d) der man la opp til moderat økt fysisk avstand for folk i alderen 0-59, sterk fysisk avstand for folk 60+, og økt grad av isolering av smittede individer ville behovet være under 500 plasser per dag. Ytterligere innstramming hadde ikke store konsekvenser for slike plasser. Totalt sett ville et halvt år med ukontrollert epidemi kostet over 250 000 dager med intensivbehandling, mens alternativ d) ender opp med ca 50 000 dager. Hva resultatet endelig blir får vi se om noen måneder.

Dødsfall

De ulike scenariene har store konsekvenser for antall døde over den tidsperioden forskerne bygget sin modell, dvs. fram til 1. september 2020. Her varierte de samlete COVID-19 dødstallene fra 5000 i scenario e) til over 40 000 i a), der man altså ikke gjør noe for å bremse utviklingen. Samtidig vil scenario d) lede til vel 8000 dødsfall. Her har man ikke tatt med dødsfall som kan fremkomme på grunn av tiltakene, det vil si utsatte operasjoner og andre konsekvenser. Av de vel 40 000 dødsfallene man ville sett ved scenario a) er halvparten knyttet til manglende intensivkapasitet.

Kostnader

Analysen peker også på hva de ulike tilnærmingene vil koste helsevesenet i Sverige. Scenario a) vil koste 20 milliarder svenske kroner, mens d) og e) vil komme på henholdsvis 5 og 4 milliarder SEK.

Konklusjon

Forfatterne konkluderer med at en kombinasjon av moderat fysisk distansering (sosial distanse) og å beskytte de eldre og svakere i befolkningen er en effektiv vei å gå for å redusere dødstallene og utgiftene til helsetjenesten. Analysen understreker også at mindre effektive metoder for å redusere skadevirkningene vil bety at man fort kommer opp i sykelighet som overgår kapasiteten for intensivbehandling.

Joacim Rocklov COVID-19 healthcare demand and mortality in Sweden in response to non-pharmaceutical (NPIs) mitigation and suppression scenarios doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.20.20039594

Note:

Artikkelen er publisert på nettet før den har gjennomgått peer review, men så langt jeg kan se virker antagelsene rimelige.

Euromomo

Siste tallene for Europa foreligger i dag. Det er små forandringer, men Spania viser ikke lenger noe overskytende antall dødsfall. Italia blekner noe og Sverige beholder sin plass i Norden, men tallene flater ut.

https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps

Coronatiden- en reise inn i det ukjente (7. mai, 2020)

«Norge gjør det annerledes enn Sverige. Terrorforskeren Magnus Ranstorp filosoferer over dette på Twitter og peker på at Norge og Danmark har en annen styringsmodell enn Sverige som er desentralisert i regioner. Og kanskje er det noe av årsaken til at svenskene synes det går sent, men de har hittil ikke stengt landet så dramatisk som i Norge.» skrev jeg 13. mars. Lite ante jeg at to måneder senere skulle forskjellene være så store som de nå ser ut. Langt flere er innlagt på sykehus i Sverige.

https://www.vg.no/spesial/2020/corona/norden/

Helsepersonellet bærer en stor del av byrden selv om landet er satt på sparebluss med stengte høgskoler, universitet, videregående skoler, fabrikker og institusjoner. De eldre (over 70) er fortsatt bedt om å holde seg for selv, og holde god avstand til yngre generasjoner. Man handler on-line og går sine turer. Og venter på antistofftester og vaksine. Som alle andre. Apropos antistoffer, Hoffmann-La Roche som var ansvarlig for mye av markedsføringen av Tamiflu for over ti år siden, har satt av 400 millioner euro til antistoffproduksjon og distribusjon. Men det blir en annen historie.

I Norge åpner man opp, forsiktig, og om førti dager skal det meste være i gang igjen. Like mange dager som mellom 1. påskedag og Kristi Himmelfart, men det er vel en tilfeldighet. Om lag 2 prosent av den norske befolkningen er smittet, kanskje er det flere. På den svenske siden er det trolig 10-15 prosent. Men den største forskjellen er hvordan eldreinstitusjoner har blitt rammet i Sverige. Her er det innrømmet feilvurderinger og dårlig forberedelse, og for Norge er dette en manende utfordring. Men også i Danmark og Finland går det mot åpnere samfunn og større uvisshet.

Fra Tamiflu til Cochrane

I det forrige innlegget (30.4.2020) viste jeg til Cochrane og hvordan forskere med tilknytning til denne organisasjonen hadde vurdert hvor (lite) effektiv Tamiflu var mot virusinfeksjoner. Cochrane er en organisasjon som påtar seg å vurdere effektiviteten av medisinske tiltak og holdbarheten i den forskningen som ligger til grunn for vår kunnskap. https://www.cochrane.org/

Navnet Cochrane har organisasjonen fått etter Archie Cochrane, en forsker som la mye av grunnlaget for det vi kaller evidensbasert medisinsk vitenskap i dag. Jeg hadde ham som lærer og gleden av å kjenne ham fra 1974 fram til hans død. Få lærere har betydd mer for meg. I disse koronatider har jeg undret meg på hva han ville ha tenkt og sagt om våre risikovurderinger og tiltak. Svaret får vi ikke, men jeg fikk lyst til å presentere hans selvbiografi, One man’s medicine. Som jeg for øvrig hadde gleden av å få lese i manuskriptform noen år før hans død.

Archibald Leman Cochrane, kalt Archie (12. januar 1909- 18. juni 1988) var født i Skottland. Familien var velstående, men faren døde under 1. verdenskrig og senere mistet Archie Cochrane to brødre i ung alder. Archie mottok flere stipendier og studerte naturvitenskap i Cambridge, og begynte som forsker i Toronto, men bestemte seg for å studere medisin. Han begynte sine medisinstudier i 1931 i Wien, senere Leiden og avsluttet i London 1938. Archie Cochrane hadde en medfødt sykdom, porfyri, og trodde dette var årsak til seksuelle vansker. Han tok kontakt med psykoanalytikeren Theodor Reik, som var elev av Sigmund Freud. Han bodde da i Berlin, men måtte flykte til Wien og senere Haag på grunn av nazistenes jødeforfølgelse. Archie Cochrane fulgte ham i denne tiden, og i tillegg til å studere psykoanalyse og medisin perfeksjonerte han sin tysk og lærte nederlandsk. Han ble skuffet over psykoanalysen, og mistet troen på denne retningen som vitenskap. Skuffelsen styrket hans ovebevisning om at all medisinsk behandling skulle ha en vitenskapelig troverdig bakgrunn.

Han ble tidllig klar over trusselen fra fascistene og nazistene, og under den spanske borgerkrigen deltok han i en britisk ambulanseenhet. Det var før han ble ferdig utdannet lege. Han meldte seg som sanitetsoffiser i den britiske hæren ved 2. verdenskrig, men ble tatt som krigsfange i 1941. Selvbiografien begynner med arbeidet som lege i fangeleiren.

«Ärzte sind überfllüssig». Det fikk Archie Cochrane høre av tyske offiserer i fangeleiren i Saloniki da han ba om assistanse til å hjelpe sine medfanger. Han var medisinsk ansvarlig i krigsfangeleiren. Hver dag kom det tjue nye pasienter med alvorlige ødemer som han tilskrev hypoproteinemi. Han førte statistikk over tilfellene, og oppdaget til sin forskrekkelse at insidensen var raskt økende. Så raskt at han endret diagnosekriteriene underveis for ikke å få så dramatiske kurver. I denne situasjonen, med elendige matforsyninger, bestemte Archie Cochrane for å gjøre et kontrollert eksperiment. Han valgte ut tjue menn, alle med ødemer til over knærne. De ble fordelt på to avdelinger. Den ene gruppen ble gitt gjær, den andre C-vitaminer. Han hadde bestemt seg for å måle urinmengden, men måtte klare seg med vannlatingshyppighet som effektmål. De første to dagene skjedde det ikke noe. Den tredje dagen viste det seg at den gjærbehandlede gruppen hadde større vannlatingsfrekvens og fjerde dagen var det åpenbar forskjell mellom gruppene. I tillegg følte åtte i gjærgruppen seg subjektivt bedre mens C-vitamingruppen ikke merket forskjell. Archie Cochrane brukte resultatene overfor tyskerne og argumenterte for at det forelå alvorlige tilfeller av «våt berberi», og at de var ansvarlige. Dette forsøket, ikke randomisert, med dårlig målte endepunkter, og kanskje til og med en fullstendig feilaktig hypotese, hadde dramatiske konsekvenser for fangene i Saloniki. Tyskerne lot seg overbevise om at de var i ferd med å sulte dem ut, og forsyningene ble bedret. En kliniker med epidemiologisk legning var tydeligvis ikke overflødig lenger.

Archie Cochrane studerte i Cambridge på en tid da den politiske fargen hos britiske akademikere varierte mellom rosa og mørkerødt. Hans eget politiske syn er farget av et år i borgerkrigens Spania, nazistenes fremmarsj, og den røde armes fremferd ved befrielsen av krigsfangeleiren. Som nevnt hadde han gode språkkunnskaper og under fangenskapet lærte han seg russisk av sovjetiske krigsfanger. Før utskipningen til Midtøsten hadde han også forsøkt seg på arabisk, men det fikk han liten glede av.

Han kom tilbake til Storbritannia som politisk temmelig desillusjonert. Hans skepsis til verdens ismer var dyp og grunnfestet, men han kalte seg fortsatt sosialist. Etter krigen følger en karriere med epidemiologisk forskning, diplomutdannelse ved London School of Hygiene and Tropical Medicine, og i 1948 blir han knyttet til Cardiff University School of Medicine som han beholder kontakten med resten av livet. Hans forskning blant gruvearbeidere og befolkningen i Rhonnda Fach i Wales ble grunnleggende for epidemiologisk forskning og ikke minst for senere utvikling av randomiserte kontrollerte forsøk.

Archie Cochrane kom tilbake fra krigen ikke bare skeptisk til politiske ideologier, men også til grunnlaget for medisinsk praksis og gjeldende kunnskap. Han har hele tiden med seg en spørrende holdning overfor medisinske sannheter, og angriper disse med vitenskapelige metoder. Blant hans viktigste publikasjoner er kanskje Effectiveness and Efficiency, Random Reflections on Health Services som kom i 1972. Det var, og er fortsatt en liten bok om hva helsevesenet gjør, hvorfor og hvordan. Han følte han måtte skrive boken fordi han oppfattet oss utøvere som irrasjonelle. Han var misfornøyd med tittelen. Det var forleggeren også, men boken ble en suksess. Den ble oversatt til fem språk, og siste utgave (tror jeg) kom i 1999.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC351867/figure/fig1/?report=objectonly

Hans epidemiologiske forskning var bred og handlet om screening (siling) som metode for kartlegging av helseskader, standardisering av metoder, årsaksutredning og bruken av randomiserte kontrollerte forsøk. Hans lille eksperiment med EKG tyding blant kardiologer og hvordan de varierte i sine tolkninger ga opphav til følgende refleksjon; gir man et sett EKG til mange nok kardiologier vil alle til slutt få diagnosen normale.

Hans selvbiografi som første ble utgitt etter hans død er en spennende beretning om et fargerikt, men kanskje ensomt liv til en person som har betydd svært mye for epidemiologien. De siste årene av sitt aktive liv var han foreleser ved det internasjonale seminariet i hjerte-karepidemiologi som arrangeres hvert år rundt om i verden. Det er flere av oss som med glede husker hans klare, humoristiske og gjennomtrengende forelesninger der det ble satt spørsmålstegn ved svært mange av de sannheter vi var oppdradd med. Utenom forelesningene var han et naturlig midtpunkt i en internasjonal forsamling, han kunne kommunisere flytende på de fleste verdensspråk. Hans noe direkte syn på diverse ismer gjorde ham nok ikke helt stueren i toneangivende kretser, men hans klare tale var en velsignelse i miljøer der politiske utsagn stort sett var konturløse.

Archie Cochranes arbeider anbefales alle som er interessert i et rasjonelt grunnlag for helsearbeidet, det være seg folkehelse med forebyggende tiltak, klinikk, pleie, behandling eller omsorg. Biografien er en utmerket introduksjon til hans rikholdige produksjon og gir samtidig en spennende bakgrunn for de siste månedenes hendelser. Jeg skulle gitt mye for å vite hva han ville si.

A. L. Cochrane, One Man’s Medicine, An Autobiography of Professor Archie Cochrane, The Memoir Club, British Medical Journal 1989

A.L. Cochrane, Effectiveness and Efficiency, Random Reflections on Health Services, Royal Society of Medicine Press 1999

Fortsatt ingen behandling mot COVID-19

Hittil er det registrert over 3, 6 millioner bekreftede tilfeller av COVID-19 pasienter i verden. En kvart million er døde. Kineserne rapporterte at 15 prosent av de syke ble så dårlige at de behøvde behandling, og 5 prosent ble meget syke med respirasjonssvikt. Disse tallene har holdt seg også når sykdommen ble verdensomspennende.

Fortsatt har vi ingen spesifikk behandling. Forsøkene med remdesivir, et middel som ble utviklet mot ebola har ikke vist noen overbevisende effekt (Wang et al 2020).

Wang Y, Zhang D, Du G, et al. Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. The Lancet, April 29, 2020. www.thelancet.com

Coronatiden- en reise inn i det ukjente (30. april 2020)

The eminent president eller Dr Trump takes care of you.

Det har gått syv uker siden Norge stengte, og nå åpner landet langsomt. Men forventningene i Norge havnet i skyggen av desinfiserende midler fra the White House. President Trump klarte å overgå seg selv da han svingte opp med klorin og ultrafiolett lys. En skarve virusepidemi er ingenting, den skyller vi bort, og i november er det over. Da er økonomien i gang igjen. Giftsentralene kom på banen og sendte ut advarsler. Drikk ikke blekemidler eller desinfeksjonsmidler, og injiser dem ikke. Advarslene var, og er nødvendige. Det har vært en økning i rapporter om inntak av rensemidler fra januar til mars 2020 på over 20 prosent i USA. Ikke nødvendigvis forårsaket av COVID-19 frykt, men det faller sammen i tid for råd om å vaske og desinfisere flater som mange mennesker tar i. Disse rådene tok presidenten på alvor og sendte videre til sine medisinske rådgivere. Som dette: https://www.youtube.com/watch?v=BalDN6iGYpE

President Trump kommer til å gå inn i historien som en «con man», en svindler, men han er ikke den første som har gitt dårlig funderte råd ved store sykdomsutbrudd.

Husker vi Tamiflu?

Neuraminidase hemmere, som oseltamivir (bl.a. Tamiflu) ble godkjent som et antiviralt middel av US Food and Drug Administration i 1999. Grunnlaget for vedtaket var en rekke randomiserte kontrollerte forsøk og meta-analyser som viste at det var effektivt og trygt. Tamiflu ble markedsført av det sveitsiske firmaet Hofmann-La Roche, et gammelt farmasøytisk foretak. Det var også Roche som sto bak de fleste av forsøkene med dette medikamentet. I årene 2005 til 2009 anbefalte WHO, CDC og European Medicines Agency at oseltamivir skulle godkjennes som influensaprofylakse og tidlig behandling, og at det var nødvendig å bygge opp lager at dette medikamentet. Men etter hvert ble det reist tvil om medikamentet virkelig var effektivt.

I dag kalles historien en fiasko. Hva var det som hendte?

Det begynte med enkelte rapporter fra Japan om at barn som hadde fått oseltamivir oppførte seg annerledes allerede det første døgnet, og senere kom større studier som antydet at om lag halvparten av barna ble påvirket. Dette kunne ikke bekreftes i Storbritannia, men i Japan ble det lagt inn en advarsel om slike symptomer hos barn. Globalt ble det rapportert om hallusinasjoner og bevissthetstap. Flere studier og kontroverser fulgte, nå var også Cochrane Collaboration (et frittstående institutt som vurderer medisinsk kunnskap) på banen for å studere effekt og sikkerhet. De skrev flere rapporter og fram til 2009 hadde de ingen innsigelser. Det året henvendte en japansk pediater, Dr Hayashi seg til Cochrane Collaboration og påpekte at de i sine tidligere vurderinger ikke hadde gjort en selvstendig vurdering av det underliggende datamaterialet, og dette ledet til en ny analyse(1). Denne omfattet 20 randomiserte forsøk, åtte studier om komplikasjoner var upubliserte og ble ekskludert. Konklusjonen på rapporten i 2009 var at det var en viss effekt overfor influensa men at opplysninger om sjeldnere bivirkninger enten var av dårlig kvalitet eller underrapportert.

Cochrane collaboration besluttet derfor å gå gjennom alle data fra de kliniske studiene på nytt. Det skulle vise seg å bli en meget langvarig historie.Teamet måtte påberope seg offentlighetsprinsipper for å få fram de søkte om. Blant annet hadde de godkjennende organene WHO, CDC,US FDA og EMA, og European center for disease prevention and control ikke hadde fått seg forelagt alle tilgjengelige data.

I april 2014 år ble den nye reviderte vurderingen offentliggjort. Her beskrev de hvordan de hadde søkt i elektroniske databaser, arkiver og direkte med produsentene for å få alle data (2). De ba også om studieprotokoller og rapporter, tusenvis av sider. Alle forsøk var sponset av produsentene. Cochrane teamet påviste muligheter for systematiske feil og skjevheter i studiene og at opplysninger om bivirkninger var utelatt, men konkluderte med at oseltamivir og beslektede preparater har en liten ikke- spesifikk effekt på influensasykdommens varighet. Og at bruken øker risiko for kvalme, brekninger og psykiatriske symptomer. Teamet er tydelige med at den virus-spesifikke effekten som produsentene viser til ikke kan belegges med kliniske data.

Hva viste egentlig Cochraneteamet?

Cochranerapporten peker på flere generelle forhold ved godkjenning av legemidler og stiller en rekke spørsmål som for eksempel hvordan det kunne ha seg at man ikke så noen nevropsykiatriske bivirkninger i forsøkene. Handlet det om statistisk styrke, eller var det noe som ble underslått?Hvordan skal studier som har et åpenbart folkehelseaspekt finansieres, hvem skal ha innsikten, for ikke å si oversikten?Hvem bestemmer når studien og oppfølgingen skal avsluttes?

Teamet peker også på at kontrollorganer som WHO, EMA, FDA, CDC i for liten grad har gått inn i studiene og at de dermed baserte sine vurderinger på studier av lav kvalitet.

“In other words, benefits had been overplayed, and harms had been underplayed in the reporting of the trials”.

Hva har dette med COVID-19 å gjøre?

Bare at i øyeblikket foregår det store forsøk med enorme økonomiske konsekvenser. Transparens, gjennomsyn og uavhengig kontroll er nødvendig for at vi ikke skal komme galt avsted. Remdesivir har blitt omtalt som medikamentet som leter etter en sykdom. Det er mulig COVID-19 er den sykdommen, men sporene fra Tamiflu skremmer. Roche tjente milliarder av dollar. Den økonomiske effekten har aldri blitt målt.

1. Jefferson T, Jones M, Doshi P, Del Mar C. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009;339:b5106.

2. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014(4):CD008965.

Utviklingen fra EUROMOMO om overskytende dødsfall

Uke 17 er tilgjengelig og viser en viss tilbakegang i overskytende dødsfall noe som må tolkes som en utflating i stigningen de siste par ukene. Går det mot bedre tider?

https://www.euromomo.eu/graphs-and-maps/

Konkurrerende dødsfall eller sykelighet

En kollega kontaktet meg for noen uker tilbake og fortalte at det var færre innleggelser for akutte hjerte- og karsykdommer nå i disse koronatider. Sykehuset var ikke på noen måte overbelastet, og ingen hadde blitt avvist eller sendt andre steder. Det var ganske enkelt færre

innleggelser. Omtrent samtidig kom en rapport fra Italia, publisert i New England Journal of Medicine som viste tilsvarende mønster.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc2009166?query=RP

DOI: 10.1056/NEJMc2009166

Her viser man at det var en tydelig nedgang i slike innleggelser i nord Italia den første tiden av epidemien. Samtidig vet man at total dødelighet i området økte mer enn det som kunne forklares av COVID-19. Undersøkelsen peker på muligheten av at flere døde fordi de ikke tok kontakt med sykehusene, og understreker at befolkningen ikke må unnlate å søke om hjelp. Det er fortsatt et intakt helsevesen.

Coronatiden- en reise inn i det ukjente (23. april 2020)

Fra lungebetennelse hos kyllinger til negativ oljepris

På 1930-tallet dukket det opp en ukjent luftveissykdom blant kyllinger på en gård i Nord Dakota. Dødeligheten var høy. Mellom 40 og 90% av kyllingene omkom. Seks år senere hadde man isolert og dyrket viruset som forårsaket sykdommen. Og etter hvert ble andre beslektede varianter identifisert. Så langt var dette virus som holdt seg til dyr. Tjue år senere oppdaget den skotske virologen June Almeida ved St Thomas Hospital (der Boris Johnson ble behandlet) koronavirus hos forkjølete mennesker. De fikk betegnelsene humant koronavirus 229E og OC43. Senere kom SARS-CoV, HCoV NL63, HKU1, MERS-CoV og nå SARS-CoV-2. Navnet koronavirus fikk de i 1968 etter en artikkel i Nature der forskere påpekte hvordan virus’ utseende i et elektronmikroskop minnet om korona rund solen. De humane koronavirusvariantene gir i varierende grad opphav til luftveissykdom, og som vi vet også med dødelig utgang.

Og så et par tre måneder ut COVID-19 epidemien, med et virus som er direkte i slekt med kyllingviruset, blir oljeprisen negativ. De som kjøper olje, får med seg en håndfull dollar i tillegg. Henger dette sammen? I hvert fall i tid, og ut fra tanken om alle tings iboende djevelskap, og at forbruket av olje har falt langt under det som produsentene pumper ut på markedet, så vil jeg hevde at lungebetennelse hos kyllinger ligger bak dette bisarre fenomenet. Dette hadde ikke hendt om SARS-CoV-2 hadde holdt seg der det oppsto, i grensesnittet mellom fugler og flaggermus. Det var spranget over til mennesket som skapte problemene, frykten, nedstengningen og en epidemi som vi var sørgelig dårlig forberedt på. Og et uhåndterlig overskudd på olje.

Da flokk immunitet ble politisk ukorrekt

For et par dager siden rapporterte man fra Sverige at de første COVID-19 antistoff undersøkelsene viste at 11% av 100 friske blodgivere var positive, det vil si hadde gjennomgått smitte og svart med antistoffproduksjon. Et døgn senere er studien trukket tilbake. Studien var liten og utvalget fra svært selektivt, men om dette hadde vært riktig ville det bety at 2-300 000 stockholmere bar på antistoffer for noen uker siden. Men vi kan altså ikke stole på denne undersøkelsen, og er tilbake på startstreken når det gjelder hvor mange som har blitt infisert i et samfunn som det svenske. Samtidig presenterer Folkhälsomyndigheten en beregning som antyder at 600 000 stockholmere kommer til å være smittet i mai, med andre kanskje ikke så helt utenfor den lille men noe skjeve antistoffstudien. Uansett, det ser ut som Sverige (les Stockholm) har en langt større andel smittede enn de 2-3 % WHO opererer med (Guardian 20.04.2020). Og WHO presiserer at det er langt igjen til flokk immunitet. Men om de svenske resultatene er troverdige så betyr dette at mellom 40 og 60% vil være immune (i hvert fall for en tid framover) noen uker ut i mai. Trolig vil det bety at epidemien vil begynne å gå tilbake i den delen av det svenske samfunnet.

I så fall har infeksjonen i seg selv påført landet immunitet, og her begynner diskusjonen.

Andelen individer i en befolkning som må være immune (enten ved vaksinasjon eller etter en infeksjon) for å hindre videre smittespredning kan beregnes med formelen (1-1/ Ro). Ro står for reproduksjonstallet eller «basic reproduction number» og er en matematisk størrelse som sier hvor mange individer en smittet person vil spre sykdommen til i en mottagelig befolkning. Det avhenger av befolkningens sammensetning, atferd og hvor lenge individet kan smitte.

Andelen som må være immune kalles flokk immunitets terskel eller «herd immunity threshold» (HIT). I seg selv et teoretisk tall, men spørsmålet er hvordan man oppnår dette. Ved vaksinasjon er dette etisk lite problematisk, men hva med å la infeksjonen få gå sitt eget løp? Er de svenske dødstallene prisen for å gå mot flokkimmunitet? Hittil er det registrert over 2000 dødsfall, hvorav vel to tredjedeler i Stockholm. Epidemien vil fortsatt ta liv selv om tallene flater ut etter hvert, og det er her det etiske dilemmaet blir påtrengende.

I EUROMOMO for uke 15 har Sverige en overskytende dødsrate (alle dødsårsaker), og skiller seg fra resten av Norden, men bedre enn en rekke andre europeiske land. Se kartet nedenfor.

Må et par tusen til dø i Stockholm for at befolkningen skal komme raskere til immunitet, eller er den langsommere utviklingen i de andre nordiske landene, med økt risiko for utbrudd i tiden framover en mer akseptabel vei? I Storbritannia har flokkimmunitet blitt et skjellsord. Hva blir det i Sverige?