Virus versus presidenter

I dette innlegget tar jeg opp noen forhold ved Covid-19 som har vært nevnt tidligere. Litt for å holde tidslinjen noenlunde intakt, og for eventuelle nye lesere. Men første noe om virus og presidenter i USA.

For litt over 100 år siden var USA gjennom en pandemi som tok livet av over 675 000 amerikanere (https://www.cdc.gov/flu/pandemic-resources/1918-pandemic-h1n1.html). På grunn av sensuren i krigførende land og Spanias frie presse, fikk den navnet Spanskesyken. Det er nærmere omtalt i et blogginnlegg 25. juli 2019 og i (https://www.utposten.no/asset/2009/2009-04-33.pdf.)

USA stengte ned i 1918. Brannmenn, politi, helsepersonell og livredde mennesker gikk med munnbind. Epidemien varte eller gikk i bølger, fra 1918 til 1919, før den døde ut og etterlot seg omtrent 50 millioner omkomne på verdensbasis (her er tallene usikre). Presidenten var Woodrow Wilson.

Han anses fortsatt som en av USAs beste presidenter gjennom tidene, han styrket den føderale regjeringen og engasjerte seg sterkt i internasjonalt samarbeid. Men han var lite opptatt av influensaepidemien som herjet. For ham var avslutningen av krigen og fredsarbeidet etterpå langt viktigere enn at soldater og sivile døde under angrep av en flyktig og ukjent fiende (John M. Barry in “The Great Influenza.”). Samtidig var han ikke uvitende om at troppetransportskipene og militærleirene var livsfarlige smittespredere. På et av skipene, George Washington i september 1918, ble 500 soldater syke og ved ankomsten til Frankrike var 77 døde. Ansvarlige militære ledere argumenterte for at transportene var nødvendige, koste hva det koste ville.

I 1919, under fredskonferansen i Paris ble president Wilson selv akutt syk, og diskusjonen senere har handlet om det var en hjerneblødning, vanlig sesonginfluensa eller spanskesyken. Han fikk høy feber og hadde vært helt frisk inntil den akutte episoden. I dag heller man nok mot at det var en infeksjon. Spanskesyken var fortsatt aktiv i Paris i den tiden.

Sykdommen slo til under en viktig del av forhandlingene. Det var uenighet mellom seierherrene om hvordan Tyskland skulle behandles. Woodrow Wilson hadde hatt sine ideer om samarbeid og forståelse. De andre, Frankrike og Storbritannia ville ha hevn. Frankrikes statsminister, Georges Clemenceau («Tigeren») sto på sitt, og i forhandlingene noen dager etter sykdomsepisoden fremsto Woodrow Wilson langt svakere, med dårlig hukommelse og ute av stand til å forsvare sine tidligere standpunkter. Dermed ble Versaillestraktaten slik den ble, og grunnlaget for en ny krig to tiår senere var et faktum.

President Woodrow Wilson gikk over i historien som en sterk president, på tross av at han ikke tok en viruspandemi på alvor. I hvert fall mobiliserte han ikke fullt ut det føderale amerikanske folkehelseapparatet som han hadde til disposisjon. All energi ble lagt på krigsinnsatsen.

En annen president, den eneste som aldri ble valgt for øvrig, Gerald Ford, mistet kanskje presidentskapet til Jimmy Carter i 1976 på grunn av hvordan hans regjering taklet et influensautbrudd. Et nytt influensavirus dukket opp vinteren 1976 i en militærleir i New Jersey og forårsaket flere hundre tilfeller av luftveisinfeksjoner. Det var tydelig at viruset spredte seg mellom mennesker, og man mente at det var beslektet med 1918 pandemiviruset. WHO tok et avventende standpunkt, og ville overvåke situasjonen, mens Gerald Fords regjering la seg på en mer aktiv linje og forberedte seg på å vaksinere hele befolkningen. Blant hans rådgivere finner vi Jonas Salk og Albert Sabin, de to virologene som utviklet poliovaksinen. Utover høsten 1976 ble det gjennomført massevaksinasjoner av om lag en fjerdedel av befolkningen, men underveis oppsto flere problemer både med produksjonen og av juridisk natur. Det siste handlet blant annet om erstatningsansvar ved eventuelle komplikasjoner. Vaksinen ble produsert av de store farmasøytiske firmaene på kontrakt fra regjeringen, men foretakene ville ikke stå ansvarlige. Erstatningsansvaret skulle ligge på regjeringen. Dessuten skulle de garanteres at de ikke gikk med tap. Og slik ble det.

Men allerede i juli samme år hadde man påpekt at denne sykdommen ikke var spanskesyken, den var langt fredeligere. En sentralt plassert embetsmann som kritiserte vaksinasjonsprogrammet mistet jobben. Kritikken mot programmet vokste på grunn av mistanke om alvorlige bivirkninger, og i desember ble det midlertidig avbrutt for ikke å starte opp igjen.

Republikaneren Gerald Ford tapte mot demokraten Jimmy Carter. Neppe på grunn av et H1N1virus, men mye av tilliten til det offentlige helsearbeidet ble satt i spill under denne perioden. Sammen med arven etter Nixon og Watergate bidro dette trolig til nederlaget.

Kanskje har president Trump lest seg opp på hvordan tidligere presidenter har blitt påvirket av virusepidemier, og innsett at neste valg ikke behøver bli en ren walk-over.

 4. Oktober, 2020

President Trump er innlagt med Covid-19. Verden venter.

Kryssimmunisering, gamle og nye virus

For seks uker siden offentliggjorde WHO og Kina en felles rapport om COVID-19. Det kan være passende å minne om denne nå når Trump vil desavuere WHO. Kanskje sitter de inne med noe mer enn han har klart å erverve seg ved horisontal kunnskapssmitte. Men vi andre begynner å ane at mange av forandringene i våre liv kommer til å bli langvarige, samtidig som vi ser med både uro og spenning på hva som skjer i land der man begynner å lette på restriksjonene.

Det har gått fem måneder siden verden ble konfrontert med SARS-CoV-2. Det kineserne kaller et nytt pneumonivirus selv om koronavirus har  gitt oss forkjølelse fra et par hundre år (www.sciencedaily.com/releases/2008/11/081120073115.htm) siden og et par andre mer alvorlige sykdommer senere, Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) og Middle East  respiratory syndrome (MERS). Men COVID-19 har fått en helt annen betydning enn disse variantene. Regjeringer har stengt ned store deler av samfunnet, folk har isolert seg, og hittil har mer enn 2 millioner mennesker blitt erkjent syke mens over 100 000 er døde. Det er stor usikkerhet i tallene, men nå vet vi mye om dette egentlig døde molekylet som består av proteiner og lipider og måler mellom 80 og 120 nanometer.

Hvor kom det fra?

Det er velkjent at flaggermus spilte en rolle som vektor og vert. Flaggermus utviklet motstand mot SARS-CoV-2, noe som ytterligere økte virus evne til å formere seg, og dermed ble flaggermus et reservoar for viruset. Men overføringen til mennesker gikk via andre arter som blant annet pangolin eller skjelldyr. Og derfra var veien til dyremarkedene og menneskene kort. Mellom mennesker er det i hovedsak dråpesmitte som gjelder. Virus kommer i kontakt med epitelceller i hals og svelg, celler som matcher et overflateprotein på viruset. Matchingen er via en ACE-2 reseptor, eller det vi også kjenner som angiotensinogen konverterende enzym-2. Dette er et enzym som vi finner i flere organer som magetarmsystemet, nyrer og hjerte, i tillegg til lungene som er de nærmest tilgjengelige.

Hva hender mår man blir syk?

Virusets RNA får adgang til cellens metabolske apparat via ACE-2 reseptoren, og kopierer seg selv. Kopiene strømmer ut av cellene og infeksjonen er et faktum. Nå starter antistoff produksjonen, og deretter går gjerne infeksjonen over. For de fleste er symptomene milde, kanskje uten at man merker noe i det hele tatt. Her skiller Covid-19 seg fra Sars der en av ti smittede omkommer. Men så er det unntakene. Det handler om pasienter der virus får adgang til de nedre luftveiene og lungene. Her er det tettere med ACE-2 reseptorer. Cellene som invaderes ødelegges, og pasientene må få hjelp med å puste. Viruset kan også få adgang til de andre organene som har ACE-2 reseptorer og det er årsaken til at noen pasienter får andre symptomer som ikke direkte peker mot luftveiene, blant annet fra nyrer, mage-tarmkanal og hjerte. En ganske liten gruppe synes å ha ACE-2 reseptorer som er ekstra følsomme for Sars-CoV-2, og disse har økt risiko for å få en omfattende betennelsesreaksjon. ACE-2 reseptorer kjenner vi også fra behandling for høyt blodtrykk der vi bruker antagonister. Dette har reist spørsmålet om slik behandling øker risikoen for Covid-19. Hittil er rådet at pasienter på slik behandling fortsetter som tidligere.

Varig immunitet?

Gjennomgått infeksjon gir immunitet, men det er usikkert om dette er livsvarig. Andre kjente koronavirus gir ellers immunitet som varer et år eller to. Det betyr at Covid-19 går over til å bli en endemisk sykdom som blusser opp nå og da, og kanskje med et sesongpreg. Vi vet ikke om viruset muteres mot en mer farlig variant, eller at det skal avta i dødelighet. Virologen Mike Skinner ved Imperial College i London forsøker å se på pandemien fra virus’ ståsted og sier at så lenge det sprer seg så vellykket som det gjør, så ser han ingen grunn til at det vil forandre sine egenskaper. Det er bare vaksinasjon som kan stoppe dette. I dag er 78 prosjekter i gang for å utvikle vaksine, men alminnelig bruk av dette ligger bortenfor neste årsskifte.

Hva lærte vi av kineserne?

Mye av det som er nevnt tidligere i denne bloggen er kunnskap som kineserne har kommet fram til. Men veien dit er ikke uten spørsmål og anklager. Det tok uker før de slapp nyhetene løs, og verdifull tid gikk tapt i januar. Blant annet med flere dagers feiring av det kinesiske nyttåret fra 14 til 20. januar, dager da de kinesiske myndighetene var klar over at en epidemi var i gang. Men rapporten fra WHO og Kina, ( Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)) gir likevel et bilde av hva som senere ble gjort i Kina, og en del av de første forskningsresultatene.

De viktigste funnene er beskrevet i seks avsnitt som omfatter viruset, utbruddet, smitteveier, sykdomsutvikling og alvorlighet, Kinas reaksjon og kunnskapshullene.

Som nevnt tidligere nevnt kunne man 30.12.2019 identifisere pan-Betacoronavirus i prøver fra en pasient med pneumoni av ukjent årsak. Videre analyser viste nært slektskap med Sars-liknende virus fra flaggermus. Man isolerte virus fra epitelcellene i luftveiene, og kunne studere dem i elektronmikroskop og påviste koronaliknende partikler. I dyreforsøk kunne man isolere virus i lunger og tarmer.

Figuren viser slektskapet mellom de ulike virusgruppene og tilhørighet til vektorer og bærere. Av de mange ubesvarte spørsmålene er blant annet om det foreligger kryssimmunitet mellom koronavirus. Så langt har man ikke holdepunkter for at det er slik. Hva som bestemmer om et individ skal få en alvorlig variant av sykdommen er fortsatt det som er sagt tidligere, overvekt, høyt blodtrykk, hjerte- og karsykdommer, nyresvikt, nedsatt immunforsvar, pluss alder over 65 år.

Spanskesyken traff menneskeheten under en pågående krig. I dag har vi økonomiske og medisinske muskler til å tåle en pandemi, men det krever nært samarbeid mot samme mål. Hverken kinesernes forsøk på å skrive om historien eller den amerikanske presidents ambisjoner som keiser eller konge er spesielt fruktbare i dette samarbeidet.

P.S. I dag kom ukerapporten fra EUROMO som viser at det fortsatt ikke er noen overskytende (excess) dødelighet i de nordiske landene (http://www.euromomo.eu/).

«Look to Iceland»

Det har gått åtti år siden Norge ble angrepet og trukket inn i en verdensomspennende konflikt. I dag er det fire uker siden regjeringen stengte landet for å beskytte oss mot en flyktig og ukjent fiende. Så langt ser det ut som man har klart å få ned smittetakten, men alle spør seg selvsagt om hvordan man skal holde SARS-CoV-2 under kontroll slik at helsevesenet makter med de som kommer til å bli syke, etablere et apparat for antistofftesting og ikke minst, utvikle vaksiner. Vi begynner å ane en tidshorisont der framme, et år eller halvannet, da vi igjen lever som før, kanskje.

Slik hadde de det ikke, islendingene for vel tre hundre år siden, da koppeepidemien herjet. Om lag en tredjedel av befolkingen bukket under i løpet av 1707-09. Sykdommen grasserte i et fattig land der folk allerede led av tuberkulose og skjørbuk. Noen form for helsevesen eller pleie fantes ikke. Island fikk sin første lege i 1760, og det var selvsagt ikke stort han kunne gjøre heller. Dette var ikke første gang kopper hjemsøkte øya, landet hadde hatt flere utbrudd tidligere. Og allerede på 1400-tallet hadde islendingene lagt merke til sykdommen helst tok livet av personer som ikke hadde vært utsatt for kopper tidligere. Men først 1821 ble det påbudt med vaksinasjon, og dermed var det slutt på en serie epidemier som hadde vart gjennom fem hundre år.

I dag kan islendingene bidra med forskning om andre epidemier. På øya med 360 000 innbyggere har man testet noe over 5% av befolkningen, ikke helt tilfeldig hvem som ble undersøkt, mer basert på frivillig oppmøte hos deCODE, det bioteknologiske selskapet som ble bygget opp med genetikk som hovedmål. Selskapet testet alle som ikke hadde symptomer eller var i karantene på grunn av COVID-19. Island. Så langt (6. april 2020) er ca. 0,6 % av testene positive, men viktigere var kanskje oppdagelsen at halvparten av disse var fra personer uten symptomer, eller med svært milde tegn. Dette, at det er flere smittede individer uten symptomer, har blitt angitt fra andre studier, spesielt i Kina der CDC (Center of Disease Control) angir at over 80% av smittede var uten symptomer (1). Det er en helt vesentlig informasjon som kommer til å få store konsekvenser for hvordan vi tenker på fortsatt begrensning av SARS-CoV-2.

Island har ikke stengt samfunnet fullstendig, men lukket videregående skoler og høyere utdanningsinstitusjoner. I tillegg forbød man forsamlinger over 20 personer. Og dessuten begynte man smittesporing tidlig i februar. Islendingene tok signalene fra Kina på alvor og presiserer at man må vite virus om konsentrerer seg i visse grupper (clustere) eller sprer seg mer tilfeldig i befolkningen om man skal klare å få epidemien under kontroll.

Clustere og smittesteder

Vi har tidligere skrevet om betydningen av R verdien som forteller om overføringstendensen mellom individer. I Norge er den for øyeblikket under 1, og dermed bør sykdomsfrekvensen gå tilbake. Denne verdien er vesentlig når vi skal forstå utbredelsen av epidemier, men den handler om hvordan mennesker beveger seg i et samfunn og kan undervurdere effekten av større forsamlinger. Professor Hendrik Streeck, virolog i Bonn, studerte utbruddet av COVID-19 i Gangelt, en kommune med 42 000 innbyggere, nær grensen til Nederland. Der er det registrert 1442 smittede, og 43 dødsfall. Byen omtales som det tyske Wuhan. 15. februar var det karnevalsfeiring i Gangelt, 350 gjester minglet, omfavnet, klemte og kysset hverandre. Sju av festdeltakerne viste seg senere å ha positive virustester. Og så var epidemien et faktum. Slike fester og massemøter er ideelle spredningskilder, professor Popper kaller dette lokale epidemiske nettverk. En smittet person som beveger seg tett blant et par hundre personer kan smitte ned kanskje tjue stykker som hver igjen sprer dette videre til familie og venner. Da går det fort.

Ut over hele verden har det vært eksempler på slike clusters av smittesteder. Guardian publiserte artikkelen som dette er basert på i dag. Se kartet nedenfor. Det viser religiøse møter og lokale fester, og forklarer mye av hvordan spredningen verden over kunne gå så fort. Karneval, og Mardi Gras i New Orleans er en del av forklaringen på hvorfor den delen av USA har kommet så dårlig ut.

Samme risiko for alle?

Vi sier at epidemier ikke ser forskjell på folk, alle kan rammes uansett status og penger. Det er både sant og ikke helt korrekt. De fattige er mest utsatt. Trange boliger, generelt dårlig helse spiller en rolle her som i alle andre helseproblemer. Epidemier og fattigdom hører sammen. Dette er gammel kunnskap, men kanskje mer påtrengende nå da vi stenger ned virksomheten og gjør oss selv fattigere. Er det verdt det? Driver vi på epidemien i de gruppene som er mest utsatt med tiltakene som er satt i verk?

I vår del av verden kommer vi trolig ut på den andre siden med et intakt produksjonsapparat, med kunder og klienter. Hvordan det går i andre deler av verden kan vi bare ane når vi nå ser på utviklingen i Afrika. Det sårbare helsevesenet sør for Sahara er fortsatt preget av ebolaepidemien som slo til i 2014, og kan knekke fullstendig når COVID-19 slår til. Figuren nedenfor viser utviklingen de siste tre ukene. Det er usikre og for lave tall, men trenden er tydelig.

1. Wang et al .J Med Virol.  2020 Mar 5. doi: 10.1002/jmv.25748

 

Memento mori

Dette vet vi fra vi er bevisste. Livet har en slutt. Og de siste ti-tolv ukene har vi i stigende grad blitt minnet om at noe hender rundt oss. Epidemier har alltid vært skremmende. En langsomt økende bølge av en ukjent fiende krysser grenser, ser ikke forskjell på folk og stiger til et crescendo før den klinger av som en krusning i horisonten.

Nye epidemier

I vår tid, og i vår verden har man nesten alltid sett på epidemier som noe startet et annet sted, og som rammet de andre. Slik også nå. Wuhan var langt borte, og dessuten, stoler vi på kineserne? Varslene om en mulig pandemi eller i hvert fall epidemi ble tatt imot med en påtrengende politisk treghet. Det kommer ikke hit var omkvedet, om man i det hele tatt sa et ord om muligheten. Når så epidemien spredte seg til Sør-Europa så var det de der nede som var annerledes. Vi er ikke som dem, lever ikke så tett, kulturen legger grunnen for spredningen.  Men dette var et nytt virus. Man visste ikke hvordan det spredte seg, bare at det var dødelig, men ikke hvor dødelig eller dets potensiale som en verdensomspennende farsott.

Gjennom historien harr vi detaljerte beskrivelser av hvordan byllepest, tyfus, kopper, kolera, gulfeber, influensa, skarlagensfeber, og poliomyelitt har herjet med menneskenes forsøk på å bygge og bo. Livsverk og sterke makter har blitt revet i stykker, rikdom og eiendom delt ut på nytt. De er som revolusjoner uten mål og mening.

Mentalt tror jeg ikke noen av oss er forberedt for det som nå hender, selv om forutsetningene for en pandemi er bedre enn noensinne, sett fra nye virus sin side. 1,5 milliarder mennesker krysser landegrenser hvert år, mer enn fire millioner per dag. Virus har aldri hatt bedre muligheter. Legger vi så til at vi selv bidrar til fremkomsten av nye virus, eller i hvert fall gir dem muligheten til å spre seg til oss, så havner mye av ansvaret på hvordan vi produserer og lever.

For SARS-CoV-2 er et nytt virus. Det er ikke produsert i et laboratorium. Det slo infeksjonsforskeren Kristian G Andersen fast for bare et par uker siden. Han tilhører en forskergruppe ved Scripps Research Institute i La Jolla i Kalifornia som 17. mars publiserte sine funn i Nature Medicine ( Andersen, K.G., Rambaut, A., Lipkin, W.I. et al. The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med (2020). https://doi.org/10.1038/s41591-020-0820-9). Forskergruppen foreslår to muligheter for hvordan nettopp dette viruset oppsto:

1. Naturlig seleksjon i dyr før det ble overført til mennesker
2. Naturlig seleksjon hos mennesker etter at det ble overført fra dyr

De argumenterer ut fra virus egenskaper og oppbygging for begge mulighetene, men sentralt i disse hypotesene står både flaggermus og skjelldyr eller pangoliner (i slekten manis). Så kan man spørre om hvordan disse klarte å komme seg inn på de kinesiske markedene. Her finnes det flere teorier, og en artikkel i The Guardian har tatt dem for seg (https://www.theguardian.com/world/2020/mar/28/is-factory-farming-to-blame-for-coronavirus?CMP=Share_iOSApp_Other).

Overskytende dødsfall

Det er de eldste som dør. Slik er det med de fleste sykdommer. De eldste er i faresonen. Men hvor meget betyr COVID-19 for dødeligheten i befolkningen? Vi har ikke spesifikk data på dette foreløpig, men kan få et bilde ved å se på dødeligheten i Europa i løpet av den siste tiden.

Hver uke offentliggjøres danskene en statistikk som viser dødsfall i forhold til alder og tidsperiode for hele Europa (https://www.euromomo.eu/). De viser hvordan dødeligheten følger et mønster med en viss variasjon og beregner avviket fra gjennomsnittet som en z-skår. En z-skår eller en standardskår er en måte å regne ut hvor mange standardavvik en statistikk er fra gjennomsnittet.

I kartet nedenfor er dette vist i farger.

Kartet er basert på dødeligheten registrert i uke 13, og resultatene kan endre seg litt når statistikken oppdateres. Men det viktige her er at for de mørkeste landene avviker dødeligheten med 7 standardavvik fra gjennomsnittet. Nå snakker vi om alle dødsfall, uansett årsak. Dette er ikke helt uvanlig. Men det vi skal se på er hvor bratt kurven er når den endrer seg. Figuren nedenfor viser noen utvalgte land fra 2018-2020.

  45-18      05-19     17-19        29-19      41-19      01-20      13-20.  (uke-år)

Vi ser at Spania og Italia har begge z-skår over 8, men det har Spania også hatt tidligere. De grønne puklene som bikker opp for Spania og Portugal stammer fra tidlig vår 2019, men det som er tydelig for Spania og Italia den siste uken er at kurven stiger bratt opp forbi z-skår på 8. Dette er selvsagt en grov måte å se på effekten av en epidemi, men den viser hvordan det er variasjon over tid, tilsynelatende tilfeldig, og med en uttalt økning i den aller siste uken.

Denne statistikken publiseres ukentlig av STATENS SERUM INSTITUT
5 Artillerivej | DK-2300 Copenhagen S |

Det er åpenbart at epidemien i de forskjellige landene i Europa startet på ulike tidspunkter. Dermed er det vanskelig å si når forholdene kommer til å «normalisere» seg, om nå det er det riktige uttrykket for tiden etter COVID-19.

Selv om det er 1. april så inviterer ikke dagen for noen spøkefulle bemerkninger, jeg vil heller se litt nærmere på den slående forskjellen mellom Norge og Sverige i øyeblikket. Hittil har Sverige registrert 180 dødsfall, mens det er 39 i Norge. Og ser vi på rapporten fra Imperial College 30. mars i år så blir forskjellen kanskje enda tydeligere (Imperial-College-COVID19-Europe-estimates-and-NPI-impact-30-03-2020.pdf. ). Der har man forsøkt å beregne hvor mange som er infisert av SARS- CoV-2 i Europa. Dette er en indirekte beregning, vi har ikke representative smittedata (foreløpig), som viser at Norge skal ha 0,41% (0,09-1,2 )med smitte, mot Sverige med 3,1%( 0,85-8,4). I parentes er angitt et «credible interval» som tilsvarer et konfidens intervall. Uansett usikkerheten ved disse estimatene så er det en tydelig forskjell.

Dødstallene reflekterer situasjonen for ca tre uker tilbake, det vil si omtrent da Sverige begynte å be klinisk syke uten pleiebehov holde seg hjemme. Sverige ble rammet av COVID-19 en måned før Norge ved en kvinne fra Wuhan 24. januar. Diagnosen ble stilt en uke senere, og man mener at hun ikke har smittet noen i mellomtiden. Deretter gikk det nesten en måned til de neste pasientene begynte å dukke opp med skituristene som kom hjem omkring 26. februar. I kjølvannet av disse ble det startet en nitid oppsporing, men 9. mars dukket det opp tilfeller som ikke kunne knyttes til import fra utlandet. Vi vet fortsatt ikke hvorfor viruset spredte seg fortere i Sverige, men jokeren i dette spillet er etter all sannsynlighet smitte via personer som ikke oppfattet seg som spesielt syke, eller like før de fikk symptomer. Vi vet ikke hvor mange dette er, men fra Diamond Princess får vi et inntrykk av at omtrent halvparten av de som blir smittet forblir uten symptomer.

Cruise-skipet som ble et epidemiologisk laboratorium

Diamond Princess var cruise-skipet som høyst ufrivillig ble et epidemiologisk laboratorium i februar i år. Om bord var 3711 personer. De hadde ingen mulighet til å komme unna. Turen ble et kontrollert eksperiment. Det begynte med en mann som kom ombord 20. januar. Fem dager senere forlot han skipet i Hong Kong. Da var han syk, og 1. februar visste man at han var smittet av COVID-19. Han hadde hatt symptomer ett døgn før han gikk om bord. Det gikk beskjed til skipet og da det kom til Yokohama 3. februar ble det lagt i karantene. Passasjerer og mannskap ble testet, og 619 var da positive for viruset. Av disse var 318 uten symptomer. Alle de positive er fulgt over tid, og dette ga forskerne ved London School of Hygiene and Tropical Medicine en unik mulighet til beregne dødeligheten ved COVID-19. Resultatene fra disse analysene viste at de første tallene for dødelighet fra kinesisk side (Wuhan) var for høye. Forskerne anslår at man må multiplisere de kinesiske estimatene med 0.52 for å få tall som ligger nærmere virkeligheten. Dette har sammenheng med hvordan tallene fremkommer, man får ikke tak i de milde tilfellene, og sene dødsfall kan glippe unna.

Så hvor mange er smittet i Norge og Sverige? Vi vet ikke, men jeg vil anslå (vel vitende om at dette kan være feil med en faktor på 5) at om lag 24 000 er smittet i Norge i dag, og det tre ganger høyere i Sverige.

Vi går inn i helgen, men egentlig glir ukedagene over i helgedagene uten noen tydelig overgang i denne tiden. Antall smittede, innlagte og døde opptar oss, samtidig som vi er bekymret over hvordan landet skal komme i gang igjen. For det skal det. En dag.

 Men i det samme som helgefreden skal senke seg over oss så blir den brutt av Richard Hortons (redaktør av tidsskriftet the Lancet) brannfakkel lørdag ettermiddag (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30727-3/fulltext).

Han skriver at helsevesenet i Storbritannia (NHS) kunne ha forhindret «chaos and panic» om ikke hele systemet hadde vært fullstendig uforberedt for det som skyller over de britiske øyene.

For det kom advarsler om en global pandemi. I Lancet publiserte Joseph Wu og medarbeidere en artikkel om hvordan utbruddet COVID-19 Wuhan kunne bli global og at man burde legge planer for akutt innsats, beredskapslager med smittevernsutstyr og ekstrautrustning for sykehusene samt mannskap som kunne takle konsekvensene av et verdensomspennende utbrudd (Lancet Jan 31, 2020.)

Horton skrev at regjeringens politikk hadde sviktet, først og fremst fordi man ikke hadde fulgt WHOs råd om å teste hvert eneste mistenkte tilfelle, ikke hadde isolert og satt folk i karantene eller drevet systematisk smitteoppsporing.  Man hadde satt til side prinsippene for aktivt folkehelsearbeid og kontroll av infeksjonssykdommer, og nå må prisen betales. Artikkelen i Lancet kommer den dagen Storbritannia logger inn over 1000 dødsfall, og like etter at Boris Johnson satte seg i isolasjon. Helsearbeidere i Storbritannia forteller om pasienter som dør unødvendig og ikke minst helsearbeidere som bukker under på grunn av dårlig eller manglende beskyttelse. Helsevesenet i landet har vært underfinansiert i en årrekke, og er preget av det som ble kalt «the austerity programme», en reell nedbygging og reduksjon i budsjettene.  Og dette, sammen med langsom start og manglende forberedelse, betyr at smittetall og dødsfall kan følge samme kurve som Italia og Spania.

Men det er ikke bare UK som stiller uforberedt i denne globale katastrofen. Nesten alle land har bygget ned beredskapslager og lagt forebyggende helsearbeid og smittebekjempning på sparebluss. Forebyggende helsearbeid og innsats for folkehelsen koster penger, men det er ikke spesielt opphissende i en økonomi som bare skal ha målbare resultater. Dette arbeidet har som sin målsetting ikke-hendelser, sykdommer skal forhindres, smitte skal stoppes. Det som ikke hender er vanskelig å måle, og kritiske røster stemmer mot slike bevilgninger.

Dessuten, og det er kanskje verre, man leser ikke tegnene i statistikk og rapporter. Man overser signalene. Når en dr. Stockmann i kinesisk skikkelse dukker opp blir han i første omgang hindret i å komme med sine mistanker om at noe alvorlig er på gang. Og andre som tar over stafettpinnen blir heller ikke tatt på alvor. Strutsen har sine følgesvenner blant flere av verdens politikere.

For oss er det bare å gjenta hva WHO har sagt. Test, isoler, oppspor, og gjør det så grundig som overhodet mulig. Det er den eneste strategien som kan bekjempe epidemien. Over tid får vi forskningsresultater som kan omsettes i beskyttelse og aktiv behandling, men det ligger foran oss. Først når man ser hvordan utviklingen går kan man lette på restriksjonene.

I dag har det gått to uker siden Norge stengte ned. Den dagen, 12.03.2020, var det registrert 621 smittede i landet, ingen dødsfall. Nå er det over 3000 kjente smittede og 14 døde hittil. I de to ukene som har gått har vi lært mye om å holde avstand, og ordet sosial distanse blir nyordet i 2020. Matematiske begreper som eksponentielle kurver og geometriske rekker har fått nytt liv. Både læringskurvene og smittekurvene er bratte slik som kurven for de første måneden i USA:

Men vi har også sett hvordan andre land opplever langt mer dramatiske scener enn det vi ser på vårt hjemlige plan, og at det internasjonale samarbeidet svikter når det røyner som verst. Egen intern solidaritet er blitt satt på prøve når våre lokale helligdommer, hytter og landsteder, blir erklært utilgjengelige.

Et naturlig eksperiment

I nabolandet Sverige legger man seg på en annen strategi. To land med mye til felles, blant annet helsesituasjonen, valgte ulike tilnærminger selv om målet selvsagt er det samme. For to uker siden begynte i virkeligheten et stort såkalt naturlig eksperiment der forsøksobjektene (les: innbyggerne) var tilfeldig fordelt til to ulike strategier. Og viktigere, sett fra et metodologisk synspunkt, objektene kunne ikke flytte seg over til den andre strategien.

 I den ene gruppen la man inn restriksjoner på en rekke aktiviteter der folk kunne komme i kontakt med hverandre, og innskrenket deres reisemuligheter, stengte grenser, og appellerte til dugnadsånden. For den andre gruppen ble restriksjonene mindre tydelige, man stengte ned undervisning på videregående skoler og høyskoler, men ikke skoler på lavere trinn. Det ble satt aldersgrense for hvem som kunne ha kontakt med hverandre, var man over sytti år så skulle man holde seg borte fra sine yngre venner og slektninger. Samtidig var rådene gitt som råd, og ikke påbud eller regler. Man appellerte til solidaritet. Det gir et mykere inntrykk, men utad skiller de to forsøksområdene seg kanskje ikke så meget. Det er lav aktivitet og høy arbeidsløshet i begge steder.

Det er for tidlig å dra noen konklusjoner om hva som hender med sykelighet og dødelighet. Jeg har tidligere nevnt den «flytende nevneren» som et problem når vi vurdere de tall som kommer fra myndighetene.  Vi vet ikke hvor mange som er smittet og kan derfor ikke sette dødstallene i noen sammenheng.

Andel smittede i befolkningen- et anslag

Det opereres med en rekke forslag når det gjelder letaliteten (case fatality rate), men alle er beheftet med at nevneren egentlig er ukjent. Likevel, om vi antar at letaliteten er den samme i begge forsøksområdene, altså at risikoen for å dø når man er smittet er den samme i Norge og Sverige, og legger til grunn en letalitet på 0,7% så vil dagens dødstall bety at det er 6000 smittede i Sverige og 2000 i Norge. Men det anslaget avviker fra de siste noteringene på over 3000 smittede i Norge blant vel 70000 som hittil er testet i Norge. I så fall er trolig letaliteten lavere, og forsøker vi med 0,4% så havner vi på noe over 3000 smittede i Norge og vel 10000 i Sverige. Jeg er klar over at dette lek med tall, men inntil vi har regelmessige undersøkelser av representative utvalg så vil vi ikke ha klare tall for letaliteten av denne infeksjonen. Og heller ikke om smittespredningen virkelig skiller seg i de to landene.

Med slike preliminære tall kan det se ut som om andelen smittede er høyere i Sverige enn Norge. Betyr dette at det ene forsøksområdet har en strategi som klarer å holde smitten på et lavere nivå enn det andre, eller er det andre forhold som bidrar til økt smittespredning?

 

Hvor går vi videre? Se mot favorittlandet.

Sør Korea og Singapore har vært fremhevet som land som har fått kontroll over COVID-19 epidemien, men Taiwan er kanskje det mest vellykkede så langt. Jeg har tidligere gitt en oversikt over hvordan de organiserte sitt smittesporingsprogram. Det er basert på nitid oppfølging og deres siste resultater viser hvordan kurven nå er på vei nedover, se figuren nedenfor. De fleste nyere tilfellene er importert fra fastlandet. Det er klart at en øy er lettere å kontrollere enn et land som Norge, men smittesporing og isolasjon må være veien fremover.

13. mars skrev jeg følgende: Dag 1 er på hell. Siste notering i Sverige var 775 smittede mens Norge hadde kommet opp til 621 per 12.03.20 FHI. I dag, 10 dager senere har tallet for Sverige kommet opp i 1906, og Norge 1926, men dette endrer seg hele tiden. Viktigere er det at indikasjonen for å bli testet, eventuelt diagnostisert, varierer mellom landene og over tid. Dette gjør sammenligninger svært vanskelig. Dødelighet er sikrere, men også her kan forskjeller i hvordan man registrerer dødsårsaker påvirke resultatene. Per i dag er det sju dødsfall i Norge, og tjueen i Sverige. Det mest trolige er at de to landene følger hverandre, slik de nesten alltid gjør når det gjelder sykelighet og dødelighet.

 Det alle spør om er hvor lenge denne epidemien vil vare før det snur. For det snur en dag. Når tilstrekkelig mange er infisert og immune vil virus ikke lenger finne noen mottagelig vert i rimelig avstand. Da dør det. Tiden dit kan bli kort og brutal, eller lang, og til å leve med. Det var dette Boris Johnson ble konfrontert med da Imperial College i London presenterte sine analyser 17. mars. Figuren nedenfor oppsummerer resultatene.

Om man ikke gjør noe (svart kurve) vil epidemien nå sin topp i mai-juni, og en halv million mennesker vil omkomme. Moderate tiltak (gul kurve), det vil si råd om karantene til smittede og at eldre skal holde seg innendørs skyver kurven mot høyre, med topp i juli, og med halvparten så mange dødsfall. De mest drastiske tiltakene (blå kurve) med sosial avstand samt stengte puber og skoler demper økningen, men uten varig effekt fordi immuniteten ikke blir like stor.

Det siste fordi man må åpne samfunnet igjen, på et eller annet tidspunkt. Da kan smittespredningen øke fordi det fortsatt er mange mottagelige i befolkningen. Så hva mer kan man gjøre?

Her er en historie som lærere i epidemiologi ofte bruker når de møter studentene første gang.

«Ved en elvebredd er det mange mennesker som forsøker å redde livløse mennesker som driver nedover i elva. Folk gjør heltemodige anstrengelser og noen få klarer man å få liv i. Da er det en person som snur og går sin vei. Folk roper og ber ham komme tilbake. Han trengs ved redningsarbeidet. Han stopper så vidt, ser oppover langs elva og sier at det  er på tide å finne ut hva som er årsaken til at disse menneskene kommer drivende livløst nedover.»

Epidemiologer søker etter årsaker til sykdomsutbrudd og økt risiko for sykdom. I Sverige og Norge var det smittesporing i kjølvannet av de importerte coronapasientene som var det første tiltaket. Spor opp flest mulig og isoler dem. Innfør karantene, stopp tilførselen av smittestoff inn i befolkningen. En iransk leder sa at karantene var middelaldersk. Gjerne det, men svært effektivt om man får det til. Etter dette, nå når smitten blir mer ukontrollert må man sette inn folkehelsetiltak med restriksjoner og krav til enkeltmenneskene. Vi må endre våre levevaner. Hva mer bør gjøres? Overvåke smittesituasjonen i befolkningen ved å undersøke tilfeldige utvalg i tiden framover. Man må ikke undersøke hele befolkningen i denne omgang. Tilfeldige aldersstratifiserte utvalg vil gi oss tilstrekkelig informasjon til å kunne følge utviklingen. Samtidig følge andelen syke og døde.

Det ser ut som om utviklingen er mer stabil i Norge og Sverige i dag. Kanskje slipper vi billigere unna fordi vi tross all kritikk reagerte relativt hurtig når vi først forsto at det var alvor. Men vi vet ikke. Sporene fra Italia og Spania er skremmende.

«Respirasjonsviruset spredde seg fra Kina, og fulgte flyrutene til USA. Passasjerene landet med feber og de første pasientene ble diagnostisert i Chicago. 47 døgn senere erklærte WHO at det forelå en pandemi, men da var det for sent, man regnet med at 110 millioner skulle bli syke, nesten 8 millioner sykehus og over en halv million døde.»

Nei, dette er ikke COVID-19. Denne epidemien fikk navnet «Crimson Contagion» eller det karminrøde smittestoffet, og var betegnelsen på et stort simuleringsforsøk i regi av Helsedepartementet der man studerte hva som ville hende i USA om man ble utsatt for en pandemi. Forsøket omfattet en rekke øvelser som strakk seg fra januar til august 2019.

I oktober forelå en rapport. Den har ikke blitt offentlig tilgjengelig før nå. Raporten viser hvor dårlig forberedt den føderale regjeringen var når det gjaldt budsjettering, samhandling og koordinering overfor en liv- og død kamp som en krig mot et nytt virus kunne bli. Den er merket med at innholdet ikke skulle komme ut, men den gir et detaljert bilde av stor forvirring på flere områder. Ulike føderale etater var uenige om hvem som hadde ansvaret, statlige myndigheter og sykehus slet med å finne ut hva som var tilgjengelig og lagret av forskjellige nødvendighetsartikler. Byer og stater stengte skoler eller lot dem være åpne uten noen felles strategi.

Mange av de mulige dødelige konsekvensene av sviktende planlegging er i ferd med å bli virkelige i USA. Dette kan ikke bare tillegges Trumpadministrasjonen. Tre ganger de siste fire årene har man studert de mulige virkningene av pandemier og foreslått tiltak. Men presidentens vakling mellom bagatellisering og utsagn om full kontroll av pandemien har ikke gjort arbeidet lettere. (NY times 20. mars, 2020). Dessuten ignorerte man den informasjonen som den egne etterretningstjenesten (les:spioner) kom med om at en virsuinfeksjon var på vei. Flere uker med tid for forberedeser gikk tapt. Nedenfor er vist utviklingen i Italia de siste fire ukene. Er det dette som venter USA?

Det tok Kina 6-8 uker å komme til en mer normal situasjon. I dag har det gått nesten fire uker siden det første tilfellet ble påvist i Norge. Aktive målrettede og strenge tiltak har vært i gang en og halv uke. Ingen vet hvor lenge økningen fortsette.

Nye lesere anbefales å lese de tidligere innleggene i denne serien om coronaviruset.

https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6

Slik ser fordelingen av COVID-19 ut i dag. Lenken ligger over bildet. Dette er COVID-19 tilfeller fordelt på global basis, men ville det sett annerledes ut om Johns Hopkins hadde lagt ut influensatilfeller på samme måten? Hvor stor er egentlig forskjellen på de forskjellige virusinfeksjonene?

Her ser vi at COVID-19 har litt høyere dødelighet enn vanlig influensa, men sprer seg raskere. Samtidig skal vi være klar over at dødeligheten av COVID-19 sannsynligvis er lavere enn det som vises i denne figuren. Fortsatt har vi en flytende eller ukjent nevner i brøken antall døde/ antall smittede, det som her er kalt «case fatality rate».

Vil COVID-19 resultere i flere dødsfall enn det vi ellers venter oss i influensatider, får vi det som kalles «excess deaths»?

Når dødeligheten øker, som under en pandemi eller sultkatastrofer så er det de svakeste som først og fremst bukker under. Av og til dør tilsynelatende friske individer, men det er oftest på grunn av ikke kjent sykdom. Slik er det også under COVID-19. De som dør er i de eldste aldersgruppene, og trolig bidrar både overvekt og røyking til høyere dødsrisiko. Ville de ha omkommet når sesonginfluensaen slår til neste gang? Det vet vi ikke nå, men kommer ganske sikkert til å bli et sentralt spørsmål når epidemien er over. Da vil vi også kunne bedømme om hva hvert vunnet leveår egentlig har kostet.

Den flytende nevneren

Antall døde stiger i både Sverige og Norge. De følger hverandre med en faktor på omtrent 2, som man bør vente for to land der det ene har dobbelt så mange mennesker. Men tallene er små. og usikkerheten selvsagt stor. Likevel, begge lands myndigheter regner med en jevn økning i antall døde i ukene fremover. Hvor lenge vet ingen. Antallet som er testet er også forskjellige, relativt sett noen flere i Norge enn Sverige. Vi vet ikke hvor mange som er smittet, og dermed får vi problemer når vi skal beregne hvor farlig COVID-19 egentlig er. Gjennomsnittlig. Vi har en flytende nevner i brøken av døde dividert med antall smittede. Men tallene gir en antydning om at vi ikke ligger så langt det som kom fra Kina og etter hvert også Italia. I Italia ligger den kumulative dødeligheten (med usikkerheten i nevneren) på 0,11%. Fra Kina kom tall rundt 0,7%, og det er i dette området de beste estimatene ligger for øyeblikket, eller «guesstimates» om man vil. Ikke svært mye høyere enn det vi ser ved influensa. Problemet er utbredelse og at de/vi eldre løper en høyere risiko for å dø av sykdommen enn de yngre. Det siste er relativt velkjent sammenheng for de fleste, og samtidig er det slik at de fleste av oss eldre vil overleve en eventuell COVID-19. Men de av oss som blir syke kan gjøre det trangt i systemet, så la oss dra utbredelsen av viruset ut så langsomt som mulig.

En flytende nevner betyr at vi ikke vet hvor mange som er smittet. Det er et problem som mange forsøker å løse, blant annet ved å simulere hvordan mennesker beveger seg i et samfunn. I artikkel i Science fra 16. mars i år rapporterer en forskningsgruppe om hvordan de utviklet en matematisk modell som simulerte hvordan infeksjonen kunne spre seg (1). Modellen baserte seg på mobilitetsdata mellom 375 kinesiske byer under vårfesten (Chunyun) i 2018. De delte infeksjonene i to grupper, de som man hadde kjente til, og de som ikke ble registrert. Ut fra modellen beregnet man transmisjonsraten for de to gruppene og kom fram til at 79 % av smittespredningen ikke ble registrert. Dette passer med at nevneren bør økes med nesten tre ganger for å gi et mer realistisk bilde av hvor mange som egentlig er smittet i befolkningen.

Folk spør om tiltakene mot utbredelsen står i forhold til hva vi vinner. Det er i øyeblikket et umulig spørsmål. Men vi står mellom å forsøke å gjøre noe, og å la være. De siste er ikke et alternativ.

1. Science  16 Mar 2020: eabb3221DOI: 10.1126/science.abb3221